What is the management approach for a patient diagnosed with Promyelocytic Leukemia?

Manejo de Leucemia Promielocítica Aguda

Inicio Inmediato del Tratamiento

Inicie ATRA 45 mg/m² vía oral dividido en dos dosis diarias INMEDIATAMENTE ante la sospecha clínica de LPA, sin esperar confirmación genética, ya que esta es una emergencia médica que requiere intervención inmediata para reducir la mortalidad temprana por coagulopatía. 1, 2, 3, 4

• La sospecha clínica basada en morfología característica, inmunofenotipo, o coagulopatía severa debe desencadenar el inicio de ATRA sin esperar confirmación genética 5
• Los eventos hemorrágicos causados por coagulopatía severa siguen siendo la causa principal de muerte temprana en estos pacientes 2, 6
• Si las pruebas citogenéticas y moleculares no confirman LPA, descontinúe ATRA y continúe el tratamiento como leucemia mieloide aguda convencional 2

Medidas de Soporte Críticas para Coagulopatía

Mantenga plaquetas >30-50 × 10⁹/L, fibrinógeno >100-150 mg/dL, e INR <1.5, transfundiendo plasma fresco congelado, crioprecipitado y plaquetas liberalmente según sea necesario. 1, 3

• Monitoree recuentos plaquetarios y parámetros de coagulación rutinarios (tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial activada, tiempo de trombina) junto con niveles de fibrinógeno al menos 2-3 veces por semana durante la inducción 1
• Evite procedimientos invasivos hasta que la coagulopatía se resuelva 3
• NUNCA realice leucoféresis ya que precipita hemorragia fatal 3

Confirmación Diagnóstica Rápida

• Obtenga médula ósea y sangre periférica para RT-PCR para confirmar la fusión PML/RARA 1, 3
• Realice FISH o inmunotinción anti-PML para diagnóstico rápido en horas 1
• La confirmación genética de la lesión PML/RARA es obligatoria en todos los casos, ya que la eficacia de la terapia de diferenciación depende estrictamente de la presencia de esta fusión 5, 1

Estratificación de Riesgo y Selección de Tratamiento

Pacientes de Riesgo Bajo/Intermedio (Leucocitos ≤10,000/mcL)

Para pacientes de riesgo bajo-intermedio, ATRA más trióxido de arsénico (ATO) es superior a ATRA más quimioterapia, con supervivencia libre de eventos a 2 años de 97% versus 86% (P=0.02 para superioridad). 1, 7

• ATRA 45 mg/m² en dos dosis divididas diariamente 2, 4
• Trióxido de arsénico 0.15 mg/kg IV diariamente hasta remisión de médula ósea 1, 2
• Los regímenes alternativos aceptables incluyen ATRA + daunorrubicina 60 mg/m² x 3 días + citarabina 200 mg/m² x 7 días 2

Pacientes de Alto Riesgo (Leucocitos >10,000/mcL)

Agregue una antraciclina al régimen de ATRA más trióxido de arsénico para pacientes de alto riesgo. 1, 2, 3

• ATRA 45 mg/m² en dos dosis divididas diariamente 2
• Más una antraciclina (daunorrubicina o idarrubicina) 2
• ATRA + ATO + Idarrubicina es el régimen preferido para pacientes de alto riesgo 1, 3
• Inicie quimioterapia inmediatamente sin esperar confirmación genética en pacientes de alto riesgo 3
• Considere quimioterapia citorreductora (incluyendo una antraciclina si no está contraindicada o hidroxiurea) con ATRA en el contexto de leucocitosis, según esté clínicamente indicado 4

Manejo del Síndrome de Diferenciación

Inicie dexametasona 10 mg IV cada 12 horas INMEDIATAMENTE ante el primer síntoma o signo de síndrome de diferenciación. 1, 4

• El síndrome de diferenciación ocurrió en aproximadamente 26% de los pacientes con LPA que recibieron tretinoína 4
• Los síntomas incluyen fiebre, disnea, dificultad respiratoria aguda, aumento de peso, infiltrados pulmonares radiográficos, derrames pleurales y pericárdicos, edema, e insuficiencia hepática, renal y multiorgánica 4
• Suspenda ATRA o ATO solo en casos de síndrome de diferenciación severo (pacientes que desarrollan insuficiencia renal o requieren admisión a UCI por dificultad respiratoria) 1
• Considere dexametasona profiláctica para prevenir el síndrome de diferenciación en pacientes de alto riesgo 2, 3

Monitoreo Cardíaco con ATO

Monitoree QTc al menos dos veces por semana usando las fórmulas de Fridericia, Hodges o Framingham (NO Bazett). 1, 3

• Mantenga potasio >4.0 mEq/L y magnesio >1.8 mg/dL en todo momento 1, 3
• Suspenda ATO si QTc >500 msec 3
• NUNCA use la fórmula de Bazett para corrección de QTc con ATO 3

Consideraciones Críticas Durante la Inducción

Principio Fundamental de Consistencia

Es crítico usar un régimen consistente a través de todos sus componentes y NO mezclar inducción de un protocolo con consolidación de otro. 2

Evaluación de Respuesta

NO realice evaluación morfológica o molecular prematura (médula ósea día 10-14) ya que puede ser engañosa. 2

• La primera evaluación de remisión molecular debe realizarse después de la consolidación 2

Terapia de Consolidación

Inicie consolidación 3-6 semanas después de lograr remisión completa, con ATO 0.15 mg/kg IV diariamente por 25 dosis durante 5 semanas (4 ciclos para alto riesgo). 1, 3

• Use tres ciclos de consolidación basada en antraciclinas, seguidos de 2 años de terapia de mantenimiento (ATRA + 6-mercaptopurina + metotrexato) para regímenes ATRA-quimioterapia 1, 3

Monitoreo de Enfermedad Residual Medible

• Continue monitoreando por RT-PCR después de la inducción y durante toda la consolidación y seguimiento 1
• Inicie terapia preventiva rápidamente para prevenir recaída franca en pacientes con recaída molecular confirmada (definida como 2 ensayos PCR-positivos sucesivos, con niveles de transcrito PML-RARA estables o en aumento detectados en muestras independientes analizadas en 2 laboratorios) 1

Poblaciones Especiales

Pacientes Ancianos

• Trate a pacientes ancianos en buena condición de manera similar a pacientes más jóvenes, con dosis de quimioterapia ligeramente atenuadas 1, 3

Pacientes No Aptos para Antraciclinas

• Use regímenes basados en ATO para pacientes no aptos para antraciclinas 1, 3

Embarazo

• Evite ATRA en el primer trimestre del embarazo a menos que se planee terminación 1, 3
• Use daunorrubicina sola en el primer trimestre sin terminación 3

Requisitos del Centro de Tratamiento

Maneje LPA en centros con acceso rápido a diagnóstico genético, amplia gama de productos sanguíneos disponibles 24/7, capacidades de UCI, y experiencia tratando al menos 5 pacientes con LPA por año. 1, 3

Toxicidades Importantes a Monitorear

Hepatotoxicidad

• Si se desarrolla hepatotoxicidad (bilirrubina total >3 veces LSN, AST >5 veces LSN, o fosfatasa alcalina >5 veces LSN), descontinúe trióxido de arsénico y reinicie a dosis reducida de 50% cuando bilirrubina total <1.5 veces LSN y fosfatasa alcalina/AST <3 veces LSN 2
• Monitoree pruebas de función hepática al inicio y durante el tratamiento según esté clínicamente indicado 4

Anormalidades Lipídicas

• Hipercolesterolemia y/o hipertrigliceridemia ha ocurrido en hasta 60% de los pacientes que recibieron tretinoína 4
• Monitoree triglicéridos y colesterol en ayunas al inicio y periódicamente durante el tratamiento 4

Eventos Tromboembólicos

• Eventos tromboembólicos venosos y arteriales, incluyendo accidente cerebrovascular, infarto de miocardio e infarto renal han sido reportados con tretinoína 4
• Evite el uso concomitante de tretinoína y agentes antifibrinolíticos, como ácido tranexámico, ácido aminocaproico o aprotinina 4

Manejo de Recaída

• Los regímenes basados en ATO son la primera opción actual para tratar LPA recaída 1
• Los pacientes que logran segunda remisión completa deben recibir intensificación con trasplante de células madre o quimioterapia, si es posible 1
• Trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas para pacientes que no logran una segunda remisión molecular 1

Trampas Críticas a Evitar

• NUNCA retrase ATRA mientras espera confirmación genética 3
• NUNCA reclasifique pacientes de riesgo no alto como alto riesgo basándose en aumento de leucocitos después del inicio de ATRA 3
• Evite el uso concomitante de tretinoína con otros productos que pueden causar hipertensión intracraneal (por ejemplo, tetraciclinas) 4
• Use precaución con corticosteroides profilácticos para prevenir síndrome de diferenciación durante la terapia para leucemia promielocítica aguda en la era COVID-19 5