How do you initiate and adjust inspiratory pressure support in patients with respiratory conditions like COPD or ARDS?

Initiierung und Anpassung der inspiratorischen Druckunterstützung (ΔPSupp)

Die inspiratorische Druckunterstützung sollte mit einem Ausgangsniveau von mindestens 4 cm H₂O begonnen und schrittweise alle 5 Minuten erhöht werden, bis ein Atemzugvolumen von 6-8 ml/kg erreicht wird, wobei die maximale Druckunterstützung 20 cm H₂O nicht überschreiten sollte. 1

Ausgangswerte für die Druckunterstützung

• Minimale Druckunterstützung: Beginnen Sie mit mindestens 4 cm H₂O Druckunterstützung (PS) 1
• Maximale Druckunterstützung: Die obere Grenze liegt bei 20 cm H₂O 1
• IPAP-Einstellungen: Der empfohlene minimale IPAP beträgt 8 cm H₂O, der maximale IPAP sollte 30 cm H₂O bei Patienten ≥12 Jahren nicht überschreiten 1
• EPAP-Einstellungen: Der minimale EPAP sollte 4 cm H₂O betragen 1

Schrittweise Anpassung der Druckunterstützung

Bei niedrigem Atemzugvolumen

• Erhöhen Sie die Druckunterstützung alle 5 Minuten, wenn das Atemzugvolumen unter 6-8 ml/kg liegt 1
• Bei COPD-Patienten kann eine Druckunterstützung von durchschnittlich 9 ± 3 cm H₂O das Atemzugvolumen auf über 4 ml/kg erhöhen 2
• Höhere Druckunterstützungsniveaus (27 ± 5 cm H₂O) können bei akutem Atemversagen erforderlich sein, um ein regelmäßiges Atemmuster zu erreichen 3

Bei Hyperkapnie

• Erhöhen Sie die Druckunterstützung, wenn der arterielle PCO₂ 10 mm Hg oder mehr über dem PCO₂-Ziel liegt und dies für 10 Minuten oder länger anhält 1
• Das akzeptable Ziel für PCO₂ ist ein Wert, der kleiner oder gleich dem Wach-PCO₂ ist 1
• Die Druckunterstützung kann die Atemfrequenz senken (von 36 ± 5 auf 16 ± 3 Atemzüge/Minute) und die alveoläre Ventilation verbessern 2

Bei Hypoxämie

• Erhöhen Sie die Druckunterstützung, wenn die SpO₂ für 5 Minuten oder länger unter 90% bleibt UND das Atemzugvolumen niedrig ist (<6-8 ml/kg) 1
• Bei ARDS-Patienten sollte die SpO₂ zwischen 92-96% oder PaO₂ zwischen 70-90 mm Hg liegen 4, 5

Bei unzureichender Atemmuskelentlastung

• Erhöhen Sie die Druckunterstützung, wenn die Atemmuskelentlastung nach 10 Minuten oder länger bei den aktuellen Einstellungen nicht erreicht wurde 1
• Die Druckunterstützung reduziert die Atemarbeit und verbessert die Synchronität zwischen Patient und Beatmungsgerät 6, 3

Kombination mit PEEP bei COPD-Patienten

• Wenden Sie externen PEEP an, der 75% des statischen intrinsischen PEEP entspricht, um ineffektive Atemanstrengungen zu reduzieren 7
• Dies kann die metabolische Arbeit des Zwerchfells um 59% reduzieren und den dynamischen PEEP um 31% senken, ohne den Gasaustausch zu beeinträchtigen 7
• Der EPAP hilft, den intrinsischen PEEP auszugleichen, was die Triggerarbeit reduziert und die Atemarbeit verringert 1

Überwachungsparameter

• Atemzugvolumen: Ziel 6-8 ml/kg vorhergesagtes Körpergewicht 1
• Atemfrequenz: Überwachen Sie die Reduktion der Atemfrequenz als Zeichen für ausreichende Unterstützung 1
• Arterielle Blutgase: Verwenden Sie transkutanes oder endtidales PCO₂ zur Anpassung, idealerweise validiert durch arterielle Blutgasanalyse 1
• Plateaudruck: Bei ARDS sollte der Plateaudruck ≤30 cm H₂O bleiben 1, 4
• Driving Pressure (ΔP): Halten Sie den Driving Pressure unter 15 cm H₂O, da höhere Werte mit schlechteren Outcomes assoziiert sind 1

Backup-Rate bei unzureichender Spontanatmung

• Verwenden Sie einen Backup-Modus (ST-Modus) bei Patienten mit zentraler Hypoventilation, signifikanten zentralen Apnoen oder unangemessen niedriger Atemfrequenz 1
• Die Ausgangs-Backup-Rate sollte gleich oder etwas niedriger als die spontane Schlafatemfrequenz sein (mindestens 10 Atemzüge/Minute) 1
• Erhöhen Sie die Backup-Rate in Schritten von 1-2 Atemzügen/Minute alle 10 Minuten, wenn das gewünschte Ziel nicht erreicht wurde 1

Häufige Fallstricke und deren Vermeidung

• Vermeiden Sie zu hohe Druckunterstützung: Bei COPD-Patienten können zu hohe Druckunterstützungsniveaus zu ineffektiven Atemanstrengungen führen, die den Ventilator nicht triggern können, was die "verschwendete" Atemarbeit erhöht 7
• Vergessen Sie nicht den externen PEEP: Bei COPD-Patienten mit intrinsischem PEEP ist die Anwendung von externem PEEP entscheidend, um ineffektive Atemanstrengungen zu reduzieren 7
• Überwachen Sie die Synchronität: Die Druckunterstützung verbessert die Synchronität zwischen Patient und Beatmungsgerät, aber falsche Einstellungen können zu Asynchronie führen 6, 3
• Beachten Sie die Oxygenierung: Wenn die SpO₂ trotz optimierter Druckunterstützung und Atemfrequenz unter 90% bleibt, fügen Sie supplementären Sauerstoff hinzu (beginnend mit 1 L/Minute) 1