What is the appropriate treatment for a patient with severe hypomagnesemia (magnesium level of 0.57 mmol/L)?

Traitement de l'hypomagnésémie sévère (0,57 mmol/L)

Pour un magnésium à 0,57 mmol/L, administrez immédiatement 1-2 g de sulfate de magnésium IV en bolus sur 15 minutes, suivi d'une perfusion continue, avec surveillance cardiaque urgente pour détecter les arythmies potentiellement mortelles. 1

Évaluation clinique immédiate

Un taux de magnésium de 0,57 mmol/L représente une hypomagnésémie sévère nécessitant une intervention urgente. 1 Cette valeur se situe bien en dessous du seuil de 0,70 mmol/L définissant l'hypomagnésémie et approche le niveau critique de 0,50 mmol/L. 2

Surveillance cardiaque prioritaire

• Obtenez immédiatement un ECG 12 dérivations pour évaluer l'allongement du QT, les ondes U proéminentes ou les arythmies actives, car ce niveau de magnésium comporte un risque significatif de torsades de pointes et de fibrillation ventriculaire. 1
• Initiez une surveillance cardiaque continue si le QTc >500 ms ou si des arythmies ventriculaires sont présentes. 1
• L'hypomagnésémie sévère augmente la sensibilité à la toxicité digitalique chez les patients sous digoxine. 3

Anomalies électrolytiques associées

• Vérifiez simultanément le potassium et le calcium, car l'hypomagnésémie provoque une hypokaliémie et une hypocalcémie réfractaires qui ne se corrigeront pas tant que le magnésium n'est pas normalisé. 1, 3
• L'hypomagnésémie cause un dysfonctionnement de multiples systèmes de transport du potassium et augmente l'excrétion rénale de potassium. 1
• Ciblez un potassium >4 mEq/L pendant la réplétion magnésienne. 1

Protocole de traitement immédiat

Administration intraveineuse

Pour l'hypomagnésémie sévère symptomatique, administrez 1-2 g de sulfate de magnésium IV en bolus sur 15 minutes, suivi d'une perfusion continue. 1, 4 La monographie FDA précise que pour l'hypomagnésémie sévère, jusqu'à 250 mg (environ 2 mEq) par kg de poids corporel peuvent être administrés en IM sur 4 heures si nécessaire, ou alternativement, 5 g (environ 40 mEq) peuvent être ajoutés à un litre de soluté pour perfusion IV lente sur 3 heures. 4

• Pour les arythmies potentiellement mortelles comme les torsades de pointes, administrez 1-2 g IV en bolus sur 5 minutes indépendamment du niveau mesuré. 1, 2
• Le taux de perfusion IV ne doit généralement pas dépasser 150 mg/minute (1,5 mL d'une solution à 10%). 4
• Les solutions pour perfusion IV doivent être diluées à une concentration de 20% ou moins avant administration. 4

Surveillance de la toxicité

• Surveillez les signes de toxicité magnésienne incluant l'hypotension, la bradycardie et la dépression respiratoire. 2
• Ayez du chlorure de calcium disponible pour inverser la toxicité magnésienne si nécessaire. 1, 2
• Surveillez la perte des réflexes rotuliens, qui indique une toxicité magnésienne. 4

Correction des électrolytes concomitants

Ne tentez jamais de corriger l'hypokaliémie ou l'hypocalcémie avant de normaliser le magnésium—ces anomalies électrolytiques sont réfractaires à la supplémentation jusqu'à ce que le magnésium soit corrigé. 1, 5

• La supplémentation potassique sera inefficace jusqu'à ce que le magnésium soit normalisé. 1
• L'hypomagnésémie altère la libération de l'hormone parathyroïdienne, causant une déficience calcique. 6
• Remplacez le magnésium en premier, puis le calcium, car la supplémentation calcique sera inefficace jusqu'à ce que le magnésium soit reconstitué. 2

Identifier et traiter la cause sous-jacente

Correction de la déplétion volumique AVANT la supplémentation

La réhydratation pour corriger l'hyperaldostéronisme secondaire est l'étape cruciale AVANT la supplémentation magnésienne. 1, 6 L'hyperaldostéronisme résultant de la déplétion sodée augmente la rétention rénale de sodium aux dépens du magnésium et du potassium. 6

• Administrez du sérum physiologique IV (2-4 L/jour initialement) pour restaurer l'équilibre sodique et hydrique, ce qui réduira la sécrétion d'aldostérone et arrêtera le gaspillage rénal de magnésium. 6, 2
• L'échec de corriger d'abord la déplétion volumique entraînera des pertes magnésiennes continues malgré la supplémentation. 1, 6

Causes médicamenteuses et gastro-intestinales

• Les diurétiques de l'anse, les thiazides, les inhibiteurs de la pompe à protons, les aminoglycosides, le cisplatine et les inhibiteurs de la calcineurine peuvent causer l'hypomagnésémie. 1, 3
• Les pertes gastro-intestinales incluent la diarrhée chronique, le syndrome de l'intestin court, la malabsorption et l'aspiration nasogastrique. 1, 3

Transition vers le traitement d'entretien

Une fois les symptômes aigus résolus et que le patient peut tolérer la voie orale:

• Transitionnez vers l'oxyde de magnésium oral 12-24 mmol par jour (environ 480-960 mg de magnésium élémentaire). 1, 6
• Administrez le magnésium oral la nuit lorsque le transit intestinal est le plus lent pour améliorer l'absorption. 1, 6
• Utilisez des sels de magnésium organiques (aspartate, citrate, lactate) pour une meilleure biodisponibilité que l'oxyde de magnésium chez les patients avec malabsorption. 1, 6

Calendrier de surveillance

• Revérifiez le niveau de magnésium dans les 24-48 heures après le remplacement IV. 1
• Après avoir commencé la supplémentation orale, revérifiez à 2-3 semaines, puis tous les 3 mois une fois stable. 1, 6
• Une surveillance plus fréquente (toutes les 2 semaines) est requise chez les patients avec pertes gastro-intestinales continues, maladie rénale ou sous médicaments affectant le magnésium. 1, 6

Pièges critiques à éviter

• N'évitez PAS la supplémentation magnésienne entièrement si la clairance de la créatinine <20 mL/min, sauf en cas d'arythmie potentiellement mortelle, car l'hypermagnésémie peut causer un arrêt cardiaque. 1, 7 Dans ce cas avec magnésium à 0,57 mmol/L et risque vital, le traitement IV est justifié même avec insuffisance rénale, mais nécessite une surveillance sérique fréquente du magnésium. 4
• Ne négligez pas la déplétion volumique—l'échec de corriger d'abord l'hyperaldostéronisme entraînera des pertes rénales magnésiennes continues malgré la supplémentation. 1, 6
• N'assumez pas qu'un magnésium sérique normal exclut une déficience—moins de 1% du magnésium corporel total se trouve dans le sang. 6, 3