What is the appropriate management for a patient with hypomagnesemia, nocturnal palpitations, and an ECG showing atrial extrasystoles, who is currently taking Coversyl Plus (perindopril and indapamide), tamsulosin, dutasteride, and Crestor (rosuvastatin)?

Prise en charge de l'hypomagnésémie avec palpitations nocturnes et extrasystoles auriculaires

Recommandation principale

Administrez du magnésium par voie orale à une dose de 300-400 mg de magnésium élémentaire par jour en doses fractionnées, tout en corrigeant la cause sous-jacente (l'indapamide dans le Coversyl Plus) et en surveillant étroitement les électrolytes. 1, 2

Évaluation de la gravité de l'hypomagnésémie

• Votre patient présente une hypomagnésémie modérée à sévère (0,57 mmol/L, normale >0,74 mmol/L) 2
• Les symptômes (palpitations nocturnes, extrasystoles auriculaires) sont probablement liés à cette hypomagnésémie, car le magnésium joue un rôle crucial dans la stabilité électrique cardiaque 3, 4
• Le traitement intraveineux n'est pas nécessaire car le patient est asymptomatique du point de vue hémodynamique et ne présente pas de torsades de pointes ou d'arythmies ventriculaires menaçantes 5, 6

Identification de la cause médicamenteuse

• L'indapamide (composant du Coversyl Plus) est le coupable principal de cette hypomagnésémie 1, 7
• L'indapamide provoque une perte rénale de magnésium par inhibition de la réabsorption dans l'anse de Henle et le tubule distal 1, 3
• Les diurétiques thiazidiques et apparentés (comme l'indapamide) sont classés comme ayant un effet hypomagnésémiant "potentiellement significatif" 7
• Vérifiez également le potassium sérique, car l'hypokaliémie coexiste fréquemment avec l'hypomagnésémie induite par les diurétiques et aggrave les arythmies 5, 1

Protocole de supplémentation en magnésium

Traitement oral (recommandé pour ce patient)

• Dose initiale : 300-400 mg de magnésium élémentaire par jour, divisée en 2-3 prises pour minimiser les effets gastro-intestinaux (diarrhée) 2
• Les formes préférées sont le citrate de magnésium, le glycérophosphate de magnésium ou le lactate de magnésium (meilleure absorption que l'oxyde de magnésium) 2
• Durée : au moins 4-6 semaines pour reconstituer les réserves intracellulaires, car la correction de l'hypomagnésémie est lente 2, 7

Quand utiliser la voie intraveineuse (non applicable ici)

• Réservée aux patients symptomatiques avec magnésium <1,2 mg/dL (0,5 mmol/L) ou présentant des torsades de pointes 5, 6, 2
• Dose standard : 2g de sulfate de magnésium IV en bolus pour les torsades de pointes, indépendamment du taux sérique 5, 6

Gestion des électrolytes associés

• Cible de potassium : ≥4,5 mmol/L (idéalement 4,5-5,0 mmol/L) pour réduire le risque d'arythmies et faciliter la correction du magnésium 5, 6
• L'hypomagnésémie rend difficile la correction de l'hypokaliémie, donc corriger le magnésium d'abord 5
• Vérifiez également le calcium sérique, car l'hypomagnésémie peut causer une hypocalcémie secondaire 2

Surveillance et suivi

• Contrôle du magnésium sérique après 2-4 semaines de supplémentation 2, 7
• Surveillez la fonction rénale avant et pendant la supplémentation (créatinine, DFG) car l'insuffisance rénale est une contre-indication relative 2
• Le Holter 48h demandé est approprié pour quantifier la charge d'extrasystoles et évaluer la réponse au traitement 8
• Répétez l'ECG après correction de l'hypomagnésémie pour vérifier la normalisation de l'intervalle QTc 5

Modification du traitement antihypertenseur

Options à considérer

• Envisagez de remplacer le Coversyl Plus (perindopril/indapamide) par du perindopril seul si le contrôle tensionnel le permet 3, 7
• Si un diurétique reste nécessaire, ajoutez un diurétique épargneur de potassium (amiloride, spironolactone) qui aide à préserver le magnésium 3, 7
• Alternativement, continuez le Coversyl Plus avec supplémentation chronique en magnésium et surveillance régulière 7

Pièges à éviter

• Ne pas arrêter brusquement le Coversyl Plus sans évaluation tensionnelle appropriée
• Ne pas ignorer l'hypomagnésémie en pensant qu'elle est "légère" - même des niveaux modérément bas peuvent causer des arythmies 3, 4
• Ne pas oublier que la correction complète des réserves intracellulaires de magnésium prend plusieurs semaines malgré la normalisation du taux sérique 2

Pronostic des extrasystoles auriculaires

• Les extrasystoles auriculaires associées à l'hypomagnésémie répondent généralement bien à la correction du magnésium 8
• Une étude a montré une réduction moyenne de 20% des extrasystoles après traitement au magnésium, avec certains patients atteignant 80% de réduction 8
• La réponse peut être variable et nécessite un suivi prolongé de plusieurs semaines 8