No se debe suspender la hidroxicloroquina para cirugía
La hidroxicloroquina debe continuarse a la dosis actual durante el período perioperatorio para pacientes sometidos a cirugía electiva. Esta recomendación se basa en evidencia de calidad moderada que demuestra que continuar el medicamento reduce el riesgo de infección y previene brotes de la enfermedad de base. 1, 2
Evidencia que respalda la continuación
La guía del Colegio Americano de Reumatología de 2017 establece claramente que los pacientes con artritis reumatoide, espondiloartritis, artritis idiopática juvenil o lupus eritematoso sistémico deben continuar la hidroxicloroquina (junto con metotrexato, leflunomida y sulfasalazina) sin interrupción para cirugía ortopédica electiva. 1
Beneficios específicos de la continuación:
Reducción del riesgo de infección: Continuar los DMARD no biológicos como la hidroxicloroquina reduce el riesgo de infecciones con un riesgo relativo de 0.39 (IC 95% 0.17-0.91) comparado con suspenderlos. 1, 2
Prevención de brotes de enfermedad: La continuación disminuye significativamente el riesgo de brotes postoperatorios con un riesgo relativo de 0.06 (IC 95% 0.0-1.10). 1, 2
Bajo riesgo de infección: La evidencia indirecta demuestra un riesgo bajo de infección con estos medicamentos en diversos contextos quirúrgicos más allá del reemplazo articular. 2
Distinción crítica con agentes biológicos
Es fundamental distinguir la hidroxicloroquina de los agentes biológicos. Mientras que la hidroxicloroquina se continúa, todos los agentes biológicos (inhibidores de TNF, rituximab, abatacept) deben suspenderse antes de la cirugía y programar el procedimiento al final del ciclo de dosificación. 1, 2
Los biológicos aumentan el riesgo de infección con riesgos relativos alrededor de 1.5 o mayores, lo que justifica su suspensión temporal. 1, 2
Implementación práctica perioperatoria
El día de la cirugía:
- Administrar la hidroxicloroquina en el horario habitual, incluyendo la mañana de la cirugía, sin ajuste de dosis. 2
Período postoperatorio:
- Reanudar la hidroxicloroquina inmediatamente cuando se tolere la ingesta oral. 2
Aplicabilidad amplia:
- Esta recomendación se aplica a todos los tipos de cirugía, incluyendo procedimientos de bajo y alto riesgo de sangrado. 2
Consideraciones especiales y advertencias
Cirugía de bypass gástrico:
Los pacientes que han tenido cirugía de bypass gástrico (Roux-en-Y) pueden no absorber adecuadamente la hidroxicloroquina, resultando en niveles sanguíneos subterapéuticos. 3 Estos pacientes pueden requerir dosis más altas que las recomendadas habitualmente (>400 mg/día) para lograr niveles terapéuticos y control adecuado de la enfermedad. 3
Monitoreo de toxicidad retiniana:
Aunque no es una contraindicación para cirugía, es importante recordar que la hidroxicloroquina no debe suspenderse prematuramente sin causa adecuada, ya que es un medicamento importante para el control de enfermedades reumáticas. 1 La decisión de suspender debe basarse en evidencia definitiva de retinopatía, no en hallazgos cuestionables o limítrofes. 1
Trombocitopenia postoperatoria:
Existe un reporte de caso aislado de trombocitopenia severa asociada con hidroxicloroquina después de cirugía cardíaca abierta. 4 Sin embargo, este es un evento extremadamente raro y no justifica la suspensión rutinaria del medicamento.
Nivel de evidencia y fortaleza de la recomendación
Esta es una recomendación condicional basada en evidencia de calidad baja a moderada. 1 Una recomendación condicional significa que los efectos deseables de seguir la recomendación probablemente superan los efectos indeseables para la mayoría de los pacientes, pero siempre debe involucrar toma de decisiones compartida. 1
La calidad de la evidencia se calificó como moderada debido a que muchos estudios provienen de ensayos clínicos aleatorizados fuera del contexto quirúrgico, pero los datos disponibles consistentemente favorecen la continuación del medicamento. 1