Tratamiento del Mieloma Múltiple en Adultos Mayores
Recomendación Principal
Para pacientes adultos mayores con mieloma múltiple no elegibles para trasplante, el estándar de cuidado actual es la terapia triple con daratumumab, lenalidomida y dexametasona (DRd) hasta progresión, o alternativamente bortezomib, lenalidomida y dexametasona (VRd) por 8-12 ciclos seguido de mantenimiento. 1, 2
Evaluación Inicial del Paciente
Determinación de Elegibilidad para Trasplante
- La edad cronológica sola no debe determinar el tratamiento; se requiere una evaluación geriátrica integral que incluya el estado funcional de Karnofsky (KPS), deterioro de órganos (especialmente pulmonar y renal), y capacidades funcionales instrumentales (IADL) 1
- Los pacientes frágiles o con comorbilidades significativas (insuficiencia renal, cardiopatía, neuropatía preexistente) no son candidatos para trasplante autólogo 1
Estratificación de Riesgo
- Obtener análisis citogenético por FISH es obligatorio para detectar características de alto riesgo: t(4;14), del(17p), t(14;16), t(14;20), ganancia 1q, del 1p, o mutación p53 1, 2
- El Sistema Internacional de Estadificación Revisado (R-ISS) combina β2-microglobulina, albúmina, LDH y características genómicas para determinar pronóstico 3, 2
Esquemas de Tratamiento para Pacientes No Elegibles para Trasplante
Regímenes Preferidos (Categoría 1)
Para pacientes en buen estado funcional:
- Daratumumab + lenalidomida + dexametasona (DRd): Continuar hasta progresión 1, 4, 2
- Bortezomib + lenalidomida + dexametasona (VRd): 8-12 ciclos seguido de mantenimiento con lenalidomida 1, 3, 2
Para pacientes frágiles o con comorbilidades:
- Los regímenes triples son el estándar, pero pacientes ancianos o frágiles pueden tratarse con regímenes dobles 1
- Bortezomib subcutáneo es el método preferido de administración para pacientes con neuropatía periférica preexistente o de alto riesgo 1
- Considerar reducción de dosis en pacientes mayores de 75 años 5
Regímenes Alternativos Establecidos
- Bortezomib + melfalán + prednisona (VMP): Demostró mejoría en supervivencia global comparado con melfalán-prednisona 1, 5
- Melfalán + prednisona + talidomida (MPT): Aumenta tiempo hasta progresión, aunque solo algunos estudios mostraron mejoría en supervivencia global 1, 5
- Lenalidomida + dexametasona (Rd): Opción efectiva, especialmente para pacientes intolerantes a esteroides (considerar lenalidomida como agente único) 1
Consideraciones Críticas de Toxicidad
Profilaxis Obligatoria
- Profilaxis para herpes zóster en todos los pacientes tratados con inhibidores de proteasoma 1
- Aspirina a dosis completa con terapia basada en inmunomoduladores; anticoagulación terapéutica para pacientes de alto riesgo de trombosis 1
Manejo de Toxicidades Específicas
- Bortezomib subcutáneo reduce significativamente el riesgo de neuropatía periférica comparado con la vía intravenosa 1
- Monitoreo de función renal con bifosfonatos 1
- Los agentes alquilantes (melfalán, ciclofosfamida) pueden comprometer la reserva de células madre; limitar exposición si el paciente pudiera ser candidato futuro para trasplante 1
Cuidado de Soporte Esencial
Enfermedad Ósea (Evidencia Nivel 1A)
Todos los pacientes que reciben terapia primaria para mieloma deben recibir bifosfonatos 1, 6:
- Pamidronato o ácido zoledrónico por vía intravenosa 1
- Continuar durante enfermedad activa y reiniciar tras recaída 1
- Examen dental obligatorio antes de iniciar bifosfonatos para prevenir osteonecrosis mandibular 1
- El ácido zoledrónico demostró mejoría en supervivencia global de 5.5 meses independiente de eventos esqueléticos, sugiriendo propiedades anti-mieloma 1
Radioterapia Paliativa
- Radioterapia de baja dosis (10-30 Gy) para dolor no controlado, fractura patológica inminente, o compresión medular inminente 1
- Usar campos limitados involucrados 1
Terapia de Mantenimiento
Para pacientes que completan inducción:
- Lenalidomida en mantenimiento continuo (Categoría 1) hasta progresión mejora supervivencia libre de progresión y posiblemente supervivencia global 1, 3
- Bortezomib es alternativa de mantenimiento 1
- Advertencia importante: Existe riesgo aumentado de neoplasias secundarias, especialmente con lenalidomida post-trasplante; discutir beneficios versus riesgos con el paciente 1
Tratamiento de Enfermedad Recaída
Primera Recaída
Repetir terapia de inducción primaria si la recaída ocurre >6 meses después 1
Regímenes preferidos (Categoría 1):
- Daratumumab + bortezomib + dexametasona 1, 4
- Daratumumab + lenalidomida + dexametasona 1, 4
- Carfilzomib + lenalidomida + dexametasona 1
- Elotuzumab + lenalidomida + dexametasona 1
- Ixazomib + lenalidomida + dexametasona 1
Recaídas Subsecuentes
- Pomalidomida + bortezomib + dexametasona para pacientes que han recibido ≥2 terapias previas incluyendo lenalidomida e inhibidor de proteasoma 1, 4
- Terapia con células CAR-T y anticuerpos biespecíficos son opciones adicionales en recaídas múltiples 2
Errores Comunes a Evitar
- No retrasar quimioterapia efectiva mientras se intentan medidas conservadoras en pacientes con insuficiencia renal o alta carga tumoral; iniciar profilaxis de síndrome de lisis tumoral (hidratación agresiva con solución salina normal y rasburicasa) e iniciar terapia basada en bortezomib inmediatamente 7
- No usar bortezomib intravenoso en pacientes con neuropatía preexistente; siempre preferir vía subcutánea 1
- No omitir análisis citogenético; es crucial para estratificación de riesgo y decisiones terapéuticas 1, 8
- No usar regímenes dobles como primera línea en pacientes aptos; los tripletes son el estándar actual 1, 2
- No olvidar profilaxis antitrombótica con inmunomoduladores 1
- Evitar exposición prolongada a agentes alquilantes si existe posibilidad futura de recolección de células madre 1