Is there an indication for acyclovir (antiviral medication) 200mg orally twice a day for long-term prophylaxis in a patient with multiple myeloma who has not undergone a bone marrow transplant?

Prophylaxie antivirale à long terme chez les patients atteints de myélome multiple sans greffe de moelle osseuse

Recommandation principale

L'acyclovir 200 mg PO BID (ou valacyclovir/famciclovir) est fortement recommandé pour la prophylaxie antivirale chez les patients atteints de myélome multiple recevant des inhibiteurs du protéasome (bortézomib) ou des anticorps monoclonaux anti-CD38, et devrait être maintenu pendant toute la durée du traitement immunosuppresseur. 1

Indications spécifiques selon le traitement du myélome

Patients recevant des inhibiteurs du protéasome (bortézomib)

• La prophylaxie antivirale est obligatoire pour tous les patients traités par bortézomib en raison du risque élevé de réactivation du virus varicelle-zona (VZV), avec une incidence de 43% sans prophylaxie. 2, 3
• L'acyclovir 200-400 mg PO par jour s'est avéré efficace à 100% pour prévenir le zona chez les patients sous bortézomib. 2, 3
• La prophylaxie doit être poursuivie pendant toute la durée du traitement par bortézomib et pendant au moins 6 semaines après son arrêt. 1

Patients recevant des anticorps bispécifiques ou anti-CD38

• L'acyclovir ou le valacyclovir sont recommandés comme prophylaxie antivirale contre le HSV et le VZV chez tous les patients atteints de myélome multiple récidivant/réfractaire recevant des anticorps bispécifiques. 1
• La prophylaxie doit être maintenue pendant toute la durée du traitement du myélome, et par la suite à la discrétion du médecin traitant. 1

Patients recevant des analogues de la purine ou de l'alemtuzumab

• Ces patients sont classés comme à risque élevé et nécessitent une prophylaxie antivirale pendant la durée du traitement actif. 1

Schémas posologiques recommandés

Options de première ligne

• Acyclovir 200-400 mg PO deux fois par jour 1, 2, 3
• Valacyclovir 500 mg PO deux fois par jour 1
• Famciclovir 250 mg PO deux fois par jour 1

Efficacité de la dose ultra-faible

• L'acyclovir 200 mg PO une fois par jour s'est révélé efficace dans une étude rétrospective chez les patients sous bortézomib, avec 0% de réactivation du VZV. 3
• Cependant, la dose de 200 mg BID (deux fois par jour) est préférable car elle offre une couverture plus robuste contre le HSV et le VZV. 2

Durée de la prophylaxie

Patients sans greffe de moelle osseuse

• La prophylaxie doit être maintenue pendant toute la durée du traitement immunosuppresseur actif du myélome. 1
• Pour les patients sous inhibiteurs du protéasome, continuer pendant au moins 6 semaines après l'arrêt du traitement. 1
• Il n'y a aucune preuve pour recommander une prophylaxie prolongée au-delà de la période de traitement actif chez les patients sans greffe, contrairement aux patients greffés. 1

Exceptions nécessitant une prophylaxie prolongée

• Patients présentant des épisodes répétés de réactivation du HSV ou du VZV malgré la prophylaxie. 1
• Patients nécessitant une immunosuppression continue pour d'autres raisons (par exemple, maladie du greffon contre l'hôte dans le contexte d'une greffe allogénique). 1

Considérations cliniques importantes

Couverture virale

• L'acyclovir à ces doses prophylactiques couvre à la fois le HSV et le VZV, offrant une protection double. 1
• L'acyclovir n'est PAS efficace contre le CMV et ne doit pas être utilisé pour la prophylaxie du CMV. 1
• L'acyclovir n'est pas efficace contre le virus d'Epstein-Barr (EBV). 1

Patients séronégatifs

• Les patients séronégatifs pour le HSV ne nécessitent pas de prophylaxie par acyclovir, quel que soit le statut sérologique du donneur (dans le contexte d'une greffe). 1
• Cependant, dans la pratique clinique du myélome sans greffe, la prophylaxie est généralement administrée à tous les patients recevant des traitements à haut risque, car le statut sérologique n'est pas toujours vérifié et le VZV est presque universel chez les adultes. 1

Surveillance

• Aucune surveillance de laboratoire de routine n'est nécessaire pendant la prophylaxie par acyclovir chez les patients ayant une fonction rénale normale. 1
• La surveillance doit être basée sur les symptômes et la présentation clinique. 1

Pièges courants à éviter

Erreur n°1 : Arrêt prématuré de la prophylaxie

• Ne pas arrêter la prophylaxie après 30 jours comme cela est recommandé pour les patients greffés de moelle osseuse. 1
• Les patients atteints de myélome sous traitement actif restent immunosupprimés bien au-delà de 30 jours et nécessitent une prophylaxie continue. 1

Erreur n°2 : Confusion avec la prophylaxie du CMV

• Ne pas supposer que la prophylaxie du CMV couvre tous les virus herpétiques. Le letermovir (prophylaxie du CMV) nécessite une prophylaxie séparée contre le HSV. 1
• L'acyclovir ne doit pas être utilisé pour la prophylaxie du CMV car il a échoué à prévenir la maladie à CMV. 1

Erreur n°3 : Sous-dosage

• Ne pas utiliser systématiquement la dose de 200 mg une fois par jour bien qu'elle se soit révélée efficace dans certaines études. 3
• La dose de 200 mg BID ou 400 mg BID offre une marge de sécurité plus importante et est mieux soutenue par les directives. 1, 2

Erreur n°4 : Non-éducation du patient

• L'observance du patient est cruciale pour l'efficacité de la prophylaxie. 2
• Les patients doivent être informés de l'importance de prendre le médicament quotidiennement sans interruption pendant toute la durée du traitement du myélome. 2

Résistance à l'acyclovir

• La résistance à l'acyclovir est rare chez les patients immunocompétents mais peut survenir chez les patients immunodéprimés. 1
• Suspecter une résistance si les lésions persistent malgré un traitement standard par acyclovir. 1
• En cas de résistance confirmée, le foscarnet est l'alternative de choix. 1

Vaccination complémentaire

• La vaccination avec le vaccin recombinant contre le VZV (glycoprotéine E adjuvantée) est recommandée en complément de la prophylaxie par acyclovir, en particulier chez les patients devant recevoir une greffe autologue ou des traitements immunosuppresseurs intensifs. 1
• Deux doses doivent être administrées à 2-6 mois d'intervalle. 1
• Cette stratégie vaccinale doit être complétée par la prophylaxie conventionnelle par acyclovir ou valacyclovir pour une réduction supplémentaire du risque. 1