Optimisation du traitement de l'hypertension
Ajoutez un inhibiteur de l'enzyme de conversion (IEC) ou un bloqueur des récepteurs de l'angiotensine (ARA) comme deuxième agent antihypertenseur à l'amlodipine 10 mg actuelle.
Justification de l'ajout d'un IEC/ARA
Pour les patients déjà sous bloqueur des canaux calciques comme l'amlodipine, l'ajout d'un IEC ou d'un ARA fournit des mécanismes d'action complémentaires—vasodilatation par blocage des canaux calciques et inhibition du système rénine-angiotensine—ce qui a démontré un contrôle tensionnel supérieur comparé à chaque agent seul 1.
Cette combinaison est particulièrement bénéfique pour les patients présentant des facteurs de risque cardiovasculaires multiples comme la dyslipidémie et le tabagisme actif 1, 2.
Les bloqueurs du système rénine-angiotensine, les bloqueurs des canaux calciques et les diurétiques sont les médicaments de première ligne recommandés pour l'hypertension 3.
Algorithme de traitement étape par étape
Étape 1 : Ajout immédiat d'un IEC ou ARA
- Commencez avec lisinopril 10 mg une fois par jour ou périndopril 5 mg une fois par jour (IEC) 1, 2.
- Alternativement, utilisez valsartan 80 mg une fois par jour ou olmesartan 20 mg une fois par jour (ARA) 1.
- Cette combinaison amlodipine + IEC/ARA constitue la thérapie duale recommandée par les lignes directrices 1.
Étape 2 : Optimisation des doses
- Réévaluez la tension artérielle dans 2-4 semaines après l'ajout du deuxième agent 1.
- Si la TA reste ≥140/90 mmHg, augmentez la dose de l'IEC/ARA (lisinopril jusqu'à 40 mg, valsartan jusqu'à 320 mg, olmesartan jusqu'à 40 mg) 1.
Étape 3 : Ajout d'un diurétique si nécessaire
- Si la TA demeure non contrôlée après optimisation des deux premiers agents, ajoutez un diurétique thiazidique ou de type thiazidique comme troisième agent 1, 3.
- Chlorthalidone 12,5-25 mg une fois par jour (préféré) ou hydrochlorothiazide 25 mg une fois par jour 1.
- Cette combinaison IEC/ARA + amlodipine + diurétique thiazidique représente la trithérapie recommandée par les lignes directrices 1, 3.
Cibles tensionnelles
- Cible primaire : <130/80 mmHg pour ce patient à risque élevé (dyslipidémie, tabagisme actif, apnée du sommeil) 3, 1.
- Cible minimale acceptable : <140/90 mmHg 3, 1.
- L'objectif est d'atteindre la cible tensionnelle dans les 3 mois suivant la modification du traitement 1.
Considérations spéciales pour ce patient
Dyslipidémie
- Le traitement hypolipémiant est obligatoire avec une cible de LDL-C <70 mg/dL (1,8 mmol/L) compte tenu du profil de risque cardiovasculaire élevé 3.
- La combinaison fixe d'amlodipine + lisinopril + rosuvastatine cible les deux principaux facteurs de risque cardiovasculaires (hypertension et dyslipidémie) et peut améliorer l'observance 2.
Tabagisme actif
- La cessation tabagique est obligatoire et constitue une modification du mode de vie prioritaire 3.
- L'évitement de la pollution environnementale (air) doit être considéré si possible 3.
Apnée du sommeil
- L'apnée du sommeil est associée à l'hypertension résistante, à l'hypertension masquée et à des valeurs tensionnelles nocturnes élevées 3.
- Assurez-vous que l'apnée du sommeil est traitée de manière optimale (CPAP si indiqué), car cela peut améliorer le contrôle tensionnel 3.
Surveillance après l'ajout du médicament
- Vérifiez la fonction rénale (créatinine, DFGe) et le potassium sérique 1-4 semaines après l'initiation de l'IEC/ARA, particulièrement important avec une fonction rénale normale de base 3, 1.
- Surveillez l'hyperkaliémie et la détérioration de la fonction rénale 1.
- Surveillez la toux (IEC), qui peut nécessiter un passage à un ARA 1.
- L'œdème périphérique, plus fréquent avec l'amlodipine, peut être atténué par l'ajout d'un IEC ou d'un ARA 1.
Pièges critiques à éviter
- Ne combinez jamais un IEC avec un ARA, car cela augmente les événements indésirables (hyperkaliémie, insuffisance rénale aiguë) sans bénéfice cardiovasculaire supplémentaire 1, 2.
- N'ajoutez pas un bêta-bloquant comme deuxième agent à moins d'indications impérieuses (maladie coronarienne, insuffisance cardiaque, contrôle de la fréquence cardiaque), car les IEC/ARA et les diurétiques sont plus efficaces pour la prévention des AVC et des événements cardiovasculaires 1, 3.
- Vérifiez l'observance médicamenteuse avant d'ajouter un troisième agent, car la non-observance est la cause la plus fréquente de résistance apparente au traitement 1.
- Excluez les causes secondaires d'hypertension si la TA reste sévèrement élevée malgré une thérapie optimisée (hyperaldostéronisme primaire, sténose de l'artère rénale, médicaments interférents comme les AINS) 1, 3.