Tratamiento de la Poliuria Post-Obstructiva
El manejo de la poliuria post-obstructiva después de ureterolitotomía endoscópica por cálculos bilaterales requiere reemplazo parcial de líquidos (50-75% del volumen urinario horario) con solución salina normal, evitando el reemplazo completo para prevenir la perpetuación de la poliuria. 1
Reemplazo de Líquidos
La estrategia clave es evitar el reemplazo completo de las pérdidas urinarias:
- Reemplazar inicialmente 50-75% del volumen urinario horario con solución salina normal 1
- Utilizar exclusivamente solución salina normal como líquido de reemplazo, ya que es isotónica e isoosmolar y no causa alteraciones electrolíticas significativas 1
- Limitar la ingesta de líquidos para evitar la retención de líquidos y perpetuación de la poliuria 2, 3
Advertencia crítica: El reemplazo excesivo de líquidos es iatrogénico y representa uno de los mecanismos principales que perpetúan la poliuria post-obstructiva 3. La expansión del volumen extracelular durante la insuficiencia renal aguda, combinada con el aporte de soluciones cristaloides para reemplazar la diuresis, causa poliuria osmótica iónica 2.
Monitoreo Electrolítico y Renal
- Obtener electrolitos séricos y creatinina si se sospecha función renal reducida 1
- Monitorear el sodio sérico, ya que la poliuria post-obstructiva puede causar pérdidas significativas de sodio y agua 2, 3
- La frecuencia del monitoreo debe basarse en el riesgo del paciente: pacientes con insuficiencia renal, alteraciones electrolíticas previas, o poliuria masiva (>3 L/día o >200 mL/min por más de 2 horas) requieren monitoreo más frecuente 2
Evaluación de Infección
- Realizar uroanálisis para detectar infección y evaluar hematuria 1
- Si el uroanálisis muestra signos de infección, obtener urocultivo para guiar el tratamiento antibiótico 1
Contexto importante: En pacientes con obstrucción bilateral y sospecha de infección, el drenaje urgente del sistema colector con catéter doble J o nefrostomía debe realizarse antes del tratamiento definitivo de los cálculos 1. El catéter ureteral ha demostrado ser seguro y efectivo en presencia de sepsis por cálculos obstructivos, con estancia hospitalaria más corta comparado con nefrostomía 4.
Fisiopatología de la Poliuria Post-Obstructiva
La poliuria post-obstructiva obedece a múltiples mecanismos patogénicos que se superponen:
- Fase inicial: Disminución de factores vasoconstrictores y aumento del flujo sanguíneo renal, más el exceso de urea acumulada, causando diuresis osmótica intensa 2
- Fase intermedia: Balance positivo de sodio y agua durante la insuficiencia renal aguda, más los aportes de soluciones cristaloides (poliuria osmótica iónica) 2
- Fase tardía: Disfunción tubular y disminución de solutos en el intersticio medular renal, agregando resistencia a la acción de vasopresina, causando pérdida de agua libre (poliuria mixta) 2, 3
Evaluación de Fragmentos Residuales
- Obtener imágenes apropiadas para evaluar la eliminación completa de cálculos e identificar fragmentos residuales 1
- Hasta 29% de pacientes con fragmentos residuales después de ureteroscopía requieren intervención 1
- Considerar seguimiento más frecuente para pacientes de alto riesgo, como aquellos con fragmentos residuales, cálculos infecciosos o anormalidades metabólicas 1
Contraindicación de Desmopresina
La desmopresina está contraindicada en el manejo de la poliuria post-obstructiva porque estos pacientes tienen alto riesgo de hiponatremia debido a:
- Insuficiencia renal moderada a severa (aclaramiento de creatinina <50 mL/min) 5
- Desequilibrios de líquidos y electrolitos 5
- Riesgo de retención de líquidos que puede empeorar la condición subyacente 5
La desmopresina está indicada únicamente para diabetes insípida central, no para poliuria post-obstructiva 5.
Errores Comunes a Evitar
- No reemplazar el 100% de las pérdidas urinarias: esto perpetúa la poliuria y puede causar expansión del volumen extracelular 2, 3
- No usar soluciones hipotónicas: pueden causar hiponatremia severa 1
- No administrar desmopresina: está contraindicada y puede causar hiponatremia grave 5
- No ignorar la evaluación de fragmentos residuales: pueden requerir intervención adicional 1