Diagnóstico Diferencial de Anquilosis
Clasificación Anatómica Principal
La anquilosis debe clasificarse primero según su localización anatómica: articular (especialmente temporomandibular y sacroilíaca) versus dental, ya que cada tipo tiene etiologías, abordajes diagnósticos y tratamientos completamente diferentes.
Anquilosis de la Articulación Temporomandibular (ATM)
La anquilosis de la ATM se define como una constricción permanente de las mandíbulas con apertura bucal menor de 30mm entre los incisivos, causada por fusión ósea, fibrosa o fibro-ósea 1.
Etiologías principales:
Trauma (50%): La causa más frecuente en países desarrollados, especialmente después de fracturas condilares 1, 2. El grupo etario de 21-30 años presenta más casos traumáticos 2.
Infección (41%): Segunda causa más común, aunque ha disminuido significativamente desde el advenimiento de los antibióticos 1, 2.
Enfermedades inflamatorias: Artritis reumatoide y espondilitis anquilosante principalmente 1.
Enfermedades congénitas: Muy raras 1.
Clasificación por tomografía computarizada coronal (para anquilosis traumática):
- Tipo A1: Anquilosis fibrosa sin fusión ósea 3
- Tipo A2: Fusión ósea lateral con fragmento condilar residual >0.5 de la cabeza condilar en el lado medial 3
- Tipo A3: Similar a A2 pero fragmento condilar residual <0.5 de la cabeza condilar 3
- Tipo A4: Fusión ósea completa de la articulación 3
Presentación clínica:
- 63% de los pacientes presentan anquilosis bilateral 2
- Impedimento del habla, masticación, deglución y deficiente higiene oral 1
Anquilosis Espinal (Espondiloartropatías Axiales)
La espondilitis anquilosante y las espondiloartropatías axiales representan causas sistémicas de anquilosis que requieren un abordaje diagnóstico completamente diferente.
Características clínicas cardinales:
Dolor lumbar inflamatorio: Presente en 70-80% de los pacientes, con inicio antes de los 45 años y duración mayor de 3 meses 4, 5.
Patrón característico: Inicio insidioso antes de los 40-45 años, rigidez matutina prolongada, mejoría con ejercicio pero no con reposo, dolor nocturno (especialmente en la segunda mitad de la noche) 4, 5.
Dolor glúteo alternante: Indica afectación de articulaciones sacroilíacas 5.
Manifestaciones extraarticulares:
- Uveítis anterior aguda: Presente hasta en 40% de los pacientes, representa la manifestación extraarticular más frecuente 5. La detección temprana es crucial para prevenir pérdida de visión 5.
Abordaje diagnóstico estructurado:
Evaluación clínica inicial: Buscar dolor lumbar inflamatorio con las características mencionadas 4, 5.
Pruebas de movilidad espinal: Test de Schober modificado, expansión torácica, distancia occipucio-pared, distancia dedo-suelo 4, 6.
Laboratorio:
- HLA-B27: La prueba de laboratorio más valiosa, con sensibilidad 90%, especificidad 90%, probabilidad post-test 32% 4, 5. Presente en 74-89% de pacientes con espondilitis anquilosante 4.
- Marcadores inflamatorios (VSG/PCR): Útiles pero normales en 50% de casos, por lo que no descartan la enfermedad si son negativos 5.
Imagenología secuencial:
- Radiografías simples de articulaciones sacroilíacas: Modalidad inicial recomendada 7, 4, 5.
- Resonancia magnética de articulaciones sacroilíacas: Si radiografías negativas pero sospecha persiste. Detecta inflamación años antes de cambios radiográficos, con sensibilidad y especificidad de 90% 4, 5. Las secuencias STIR son generalmente suficientes sin necesidad de medio de contraste 4.
- Tomografía computarizada: Puede proporcionar información adicional sobre daño estructural si radiografía negativa y RM no disponible, pero no se recomienda rutinariamente 4.
Criterios de referencia a reumatología:
Otras Causas de Restricción de Apertura Bucal (Pseudoanquilosis)
Es crucial diferenciar la anquilosis verdadera de otras condiciones que limitan la apertura bucal:
- Anquilosis ósea congénita de procesos alveolares superior e inferior 8
- Fusión ósea congénita o adquirida del proceso coronoides con arco cigomático y/o hueso temporal 8
- Anquilosis adquirida entre mandíbula y lámina pterigoidea lateral 8
- Miositis osificante 8
- Fibrosis de músculos masticatorios posterior a irradiación tumoral 8
Anquilosis Dental
La anquilosis dental es una complicación conocida de incisivos permanentes reimplantados o severamente intruidos 9.
Diagnóstico:
- Sonido característico al percutir el diente 9
- Falta de movilidad fisiológica 9
- Evidencia radiográfica tardía de reabsorción por reemplazo 9
- Infraoclusión relativa a dientes adyacentes durante el crecimiento mandibular en pacientes preadolescentes o adolescentes 9
Evaluación de Fracturas en Columna Anquilosada
Los pacientes con anquilosis espinal tienen alta incidencia de fracturas inestables que pueden ocurrir por trauma aparentemente menor, requiriendo alto índice de sospecha clínica y tomografía computarizada multiplanar para exclusión de fractura 7.
- La radiografía simple tiene pobre sensibilidad para presencia o extensión de fractura 7
- TC con reformateo multiplanar es necesaria para exclusión de fractura 7
- Si hay síntomas neurológicos, RM sin contraste está recomendada para evaluar médula espinal, raíces nerviosas y lesiones ligamentosas 7
Caveat Clínico Crítico
El diagnóstico de espondiloartropatía axial frecuentemente se retrasa 5-8 años desde el inicio de síntomas, enfatizando la importancia de reconocer tempranamente los patrones de dolor lumbar inflamatorio 5. El monitoreo radiográfico generalmente no se necesita más frecuentemente que cada 2 años, aunque existen excepciones en casos de progresión rápida 7, 6.