What is the differential diagnosis of ankylosis (fusion of the joint) of the knee in a patient with a history of inflammatory conditions, such as rheumatoid arthritis (RA)?

Diagnóstico Diferencial de Anquilosis de Rodilla

La anquilosis de rodilla debe evaluarse sistemáticamente considerando causas infecciosas (artritis séptica), inflamatorias (artritis reumatoide, espondiloartritis), traumáticas (fracturas intraarticulares), y artritis juvenil, siendo la artritis séptica previa y la artritis reumatoide las causas más comunes en adultos. 1, 2, 3

Causas Infecciosas

Artritis Séptica Previa

• La artritis séptica es la causa más devastadora de anquilosis de rodilla, especialmente cuando el diagnóstico es tardío o el tratamiento inadecuado, resultando en fusión ósea completa 1, 2
• La infección por Staphylococcus aureus es el patógeno más común asociado con anquilosis post-séptica 1
• La osteomielitis concomitante (estadio Gächter IV) aumenta significativamente el riesgo de anquilosis, requiriendo abordaje quirúrgico abierto y remoción de injertos si están presentes 1
• La artritis piógena de la infancia es una causa importante de anquilosis espontánea de rodilla en adultos jóvenes 2

Características Diagnósticas de Infección

• La RM muestra edema de médula ósea, engrosamiento sinovial, y puede detectar osteomielitis asociada 4, 1
• La aspiración articular guiada por ultrasonido o fluoroscopia debe realizarse cuando hay sospecha de infección, incluyendo recuento celular con diferencial, tinción de Gram, cultivo y análisis de cristales 5
• Un cultivo negativo no descarta infección, especialmente si se administraron antibióticos previos a la aspiración 5

Causas Inflamatorias

Artritis Reumatoide

• La anquilosis ósea ocurre en 10.6% de pacientes con AR evaluados por RM, siendo mucho más frecuente que el 0.8% detectado por radiografías convencionales 6
• La anquilosis en AR se asocia con mayor duración de la enfermedad (p<0.001), mayor severidad radiográfica con erosiones extensas, estrechamiento del espacio articular y malalineación 3, 6
• Los pacientes con anquilosis tienen significativamente más limitación funcional, peor desempeño en pruebas de fuerza de agarre, y mayor dificultad con actividades de la vida diaria (todos p<0.001) 3
• La presencia de nódulos subcutáneos es más frecuente en pacientes con anquilosis (p<0.05) 3

Espondiloartritis Seronegativas

• Las espondiloartritis, incluyendo artritis psoriásica y espondilitis anquilosante, deben considerarse en el diagnóstico diferencial, aunque la anquilosis periférica es menos común que en AR 4, 7
• La prueba HLA-B27 puede ser útil si hay compromiso axial o enteseal asociado 7, 8

Artritis Juvenil

• La artritis reumatoide juvenil es una causa reconocida de anquilosis espontánea de rodilla que se presenta en la edad adulta 2

Causas Traumáticas

Fracturas Intraarticulares

• Las fracturas intraarticulares de rodilla son una causa importante de anquilosis, especialmente cuando hay consolidación viciosa, no unión u osificación heterotópica 4, 2
• La TC es superior para evaluar complicaciones de hardware, osteólisis progresiva, y fragmentación ósea en el contexto de trauma previo 4
• Las lesiones por arma de fuego con compromiso articular pueden resultar en anquilosis 2

Algoritmo Diagnóstico Estructurado

Evaluación Inicial

1. Historia clínica detallada: Buscar antecedentes de infección articular previa, trauma, artritis inflamatoria, duración de síntomas, y rigidez matutina 7, 8
2. Examen físico: Evaluar rango de movimiento (típicamente 0° en anquilosis completa), deformidad, presencia de nódulos subcutáneos, y signos de inflamación activa 3
3. Radiografías simples AP y lateral de rodilla: Buscar fusión ósea completa, erosiones, estrechamiento del espacio articular, esclerosis subcondral, y osificación heterotópica 4, 2

Estudios de Laboratorio

• Panel inflamatorio: PCR (preferida sobre VSG) y VSG para evaluar actividad inflamatoria 7, 8
• Serología autoinmune: Factor reumatoide (FR) y anticuerpos anti-CCP (especificidad 90%, sensibilidad 60% para AR) 7, 8
• Biometría hemática completa con diferencial para evaluar citopenias 8
• Panel metabólico completo incluyendo función hepática, renal, glucosa y ácido úrico 7, 8
• HLA-B27 si se sospecha espondiloartritis 7, 8

Estudios de Imagen Avanzados

• RM con contraste IV: Modalidad más sensible para detectar edema de médula ósea (osteítis), sinovitis, y diferenciar anquilosis ósea verdadera de anquilosis fibrosa 4, 6
• TC: Excelente para evaluar detalles óseos, erosiones corticales, fragmentación ósea, y planificación quirúrgica pre-artroplastia 4, 2
• Ultrasonido con Doppler de poder: Puede detectar sinovitis residual y guiar aspiración articular si hay efusión 4, 5

Aspiración Articular (Si Hay Efusión)

• Realizar aspiración guiada por imagen si existe cualquier efusión para descartar infección activa o artritis por cristales 5
• Análisis debe incluir: recuento celular con diferencial, tinción de Gram, cultivo, y búsqueda de cristales 5

Diagnósticos Diferenciales Críticos a Excluir

Artritis Erosiva de Mano (Menos Probable en Rodilla)

• Aunque la artritis erosiva puede causar anquilosis, afecta principalmente articulaciones interfalángicas con cambios estructurales severos y PCR elevada 4

Artritis Psoriásica

• Puede presentarse con compromiso poliarticular incluyendo rodilla, PCR elevada, y FR negativo 7, 8
• Buscar placas psoriásicas cutáneas o cambios ungueales 8

Gota Tofácea Crónica

• Menos probable como causa de anquilosis verdadera, pero puede superponerse con artropatía preexistente 4, 7
• Nivel de ácido úrico normal efectivamente excluye gota como diagnóstico primario 8

Hemocromatosis

• Afecta principalmente articulaciones metacarpofalángicas y muñecas, menos común en rodilla 4

Trampas Clínicas Comunes

• No retrasar la evaluación de infección: La artritis séptica puede causar destrucción cartilaginosa irreversible y anquilosis rápidamente 5, 1
• No descartar AR por serología negativa: La AR seronegativa representa 20-30% de casos y tiene pronóstico similar 8
• No desestimar el diagnóstico basándose únicamente en PCR/VSG normales: Los reactantes de fase aguda son predictores pobres y pueden ser normales incluso en enfermedad activa 8
• Considerar osteomielitis concomitante: En casos post-traumáticos o post-quirúrgicos, la osteomielitis puede coexistir y requiere tratamiento específico 4, 1
• Evaluar duración de la enfermedad: La anquilosis en AR se asocia significativamente con mayor duración de enfermedad (p<0.019) 6

Consideraciones para Manejo Futuro

• La artroplastia total de rodilla es posible después de anquilosis espontánea con planificación quirúrgica cuidadosa, aunque con riesgo aumentado de infección (2/6 pacientes en una serie) 2
• El rango de flexión postoperatorio promedio es 85° (rango 75-95°) después de conversión de anquilosis a artroplastia 2
• Los pacientes con anquilosis por AR tienen enfermedad más severa clínica, radiográfica y funcionalmente 3