Ondas Q en Derivación III: Manejo Apropiado
Las ondas Q aisladas en la derivación III son frecuentemente un hallazgo normal, especialmente cuando el eje eléctrico del corazón está entre 30° y 0°, y no requieren intervención si la onda Q es <0.03 segundos y <25% de la amplitud de la onda R. 1
Criterios para Distinguir Ondas Q Normales de Patológicas
Ondas Q Normales en Derivación III
- Una onda Q <0.03 segundos de duración y <25% de la amplitud de la onda R en derivación III es normal cuando el eje frontal del QRS está entre 30° y 0° 1
- Las ondas Q aisladas en derivación III pueden ser un hallazgo normal, especialmente en ausencia de anormalidades de repolarización en cualquiera de las derivaciones inferiores 1
- La posición del eje eléctrico del corazón puede causar ondas Q prominentes sin representar enfermedad clínica 2, 3
Ondas Q Patológicas que Requieren Evaluación
Las ondas Q patológicas se definen como ≥0.03 segundos de duración Y ≥0.1 mV de profundidad (o complejo QS) en dos o más derivaciones de un grupo contiguo 1
Para infarto previo, los criterios específicos incluyen:
- Ondas Q en derivaciones I, II, aVL, aVF o V1-V6 que cumplan los criterios de duración y profundidad en dos derivaciones contiguas 1
- Complejo QS en las mismas derivaciones 1
Algoritmo de Evaluación
Paso 1: Evaluación Electrocardiográfica Completa
- Verificar la posición del eje eléctrico del corazón - si está entre 30° y 0°, las ondas Q pequeñas en III son probablemente normales 1
- Examinar las derivaciones inferiores contiguas (II y aVF) para ondas Q patológicas 1
- Buscar cambios de repolarización asociados (elevación o depresión del segmento ST, inversión de onda T) 1
- Comparar con ECG previos cuando estén disponibles - esto es crítico para determinar si los hallazgos son nuevos o crónicos 1
Paso 2: Contexto Clínico
El ECG por sí solo es frecuentemente insuficiente para diagnosticar isquemia o infarto miocárdico agudo 1
Evaluar:
- Síntomas actuales (dolor torácico, disnea, síncope) 1
- Historia de enfermedad coronaria o infarto previo 1
- Factores de riesgo cardiovascular 1
Paso 3: Diagnóstico Diferencial
Las ondas Q pueden ocurrir en ausencia de infarto miocárdico debido a múltiples causas 1:
- Cardiomiopatías (obstructiva, dilatada, por estrés, amiloidosis cardíaca) 1
- Bloqueo de rama izquierda del haz (BRIHH) 1
- Hemibloqueo anterior izquierdo 1
- Hipertrofia ventricular izquierda o derecha 1
- Miocarditis 1
- Cor pulmonale agudo 1
- Hiperkalemia 1
- Pre-excitación (vías accesorias) 1, 4
- Hipertrofia circunscrita 4
Paso 4: Estudios Adicionales Según Indicación
Para ondas Q patológicas o contexto clínico preocupante:
- Biomarcadores cardíacos (troponina) si hay sospecha de síndrome coronario agudo 1
- Ecocardiografía para evaluar función ventricular, anomalías de motilidad parietal, y cardiomiopatía estructural 1
- Considerar resonancia magnética cardíaca basada en hallazgos ecocardiográficos o sospecha clínica 1
Para infarto inferior con sospecha de extensión:
- Registrar derivaciones precordiales derechas (V3R y V4R) si se sospecha infarto ventricular derecho - elevación del ST >0.05 mV (>0.1 mV en hombres <30 años) proporciona criterios de apoyo 1
- Registrar derivaciones posteriores (V7-V9) si se sospecha oclusión de arteria circunfleja - elevación del ST >0.05 mV es diagnóstica 1
Trampas Comunes a Evitar
- No asumir que ondas Q aisladas en derivación III representan infarto sin evaluar derivaciones contiguas y el eje cardíaco 1
- No ignorar la posibilidad de infarto posterior ("oculto") que puede presentarse con depresión del ST en V1-V3 en lugar de ondas Q evidentes 1
- No olvidar que la ausencia de ondas Q en derivaciones inferiores no excluye infarto de pared inferior 2
- No realizar procedimientos invasivos innecesarios sin integrar datos anamnésicos, seguimiento clínico y métodos auxiliares de examen 2, 3
- Recordar que ondas Q que aparecen muy temprano en el curso del infarto agudo (<6 horas) tienen diferentes implicaciones pronósticas que las ondas Q que se desarrollan en fase subaguda 5
Consideraciones Pronósticas
- Las ondas Q anormales en el ECG de admisión se asocian con mayor pico de creatina quinasa, mayor prevalencia de insuficiencia cardíaca y mayor mortalidad en pacientes con infarto anterior 5
- Las ondas Q anormales en el ECG de admisión de pacientes con infarto inferior NO se asocian con pronóstico adverso 5
- El patrón electrocardiográfico permanece como predictor independiente de muerte incluso después del ajuste por hallazgos clínicos y mediciones de biomarcadores cardíacos 1