How to manage dyspepsia in a patient?

Manejo de la Dispepsia Funcional

Todos los pacientes con dispepsia deben ser evaluados para Helicobacter pylori mediante pruebas no invasivas y recibir terapia de erradicación si son positivos, seguido de supresión ácida empírica con inhibidores de bomba de protones (IBP) si son negativos o si los síntomas persisten después de la erradicación. 1, 2, 3

Evaluación Diagnóstica Inicial

Criterios para endoscopia urgente:

• Pacientes ≥55 años con pérdida de peso 2, 3
• Pacientes >40 años de áreas de alto riesgo para cáncer gástrico o con historia familiar de cáncer gastroesofágico 2, 3
• Pacientes ≥60 años con dolor abdominal y pérdida de peso requieren tomografía computarizada abdominal urgente para excluir cáncer pancreático 2, 3

Endoscopia no urgente está indicada en:

• Pacientes ≥55 años con dispepsia resistente al tratamiento, recuento plaquetario elevado, náuseas o vómitos 2, 3

Pruebas de laboratorio:

• Hemograma completo en todos los pacientes ≥55 años 2, 3
• Serología celíaca en pacientes con síntomas tipo síndrome de intestino irritable superpuestos 2, 3

Evitar pruebas innecesarias:

• No realizar rutinariamente pruebas de vaciamiento gástrico o monitoreo de pH de 24 horas en pacientes con síntomas típicos de dispepsia funcional 2, 3

Algoritmo de Tratamiento de Primera Línea

Paso 1: Prueba y tratamiento de H. pylori

• Realizar prueba no invasiva para H. pylori en todos los pacientes 1, 2, 3
• Si es positivo, administrar terapia de erradicación independientemente del subtipo de síntomas 2, 3
• Esta intervención proporciona mejoría sintomática modesta pero significativa 3

Paso 2: Terapia empírica según subtipo de síntomas

Para pacientes H. pylori negativos o con síntomas persistentes después de la erradicación:

• Síndrome de dolor epigástrico (dolor o ardor epigástrico predominante):

  • Primera línea: IBP a la dosis efectiva más baja 2, 3
  • Los IBP son especialmente efectivos para este subtipo 2
  • Alternativa: Antagonistas de receptores H2 2

• Síndrome de distrés postprandial (plenitud, distensión, saciedad temprana predominante):

  • Primera línea: Agente procinético 2
  • Metoclopramida es el único agente procinético efectivo disponible actualmente, pero debe usarse a corto plazo con discusión de efectos secundarios 4
  • Advertencia crítica: Evitar cisaprida debido a toxicidad cardíaca 1, 2

Modificaciones del estilo de vida:

• Ejercicio aeróbico regular para todos los pacientes 2, 3
• Evitar alimentos desencadenantes específicos sin adoptar dietas excesivamente restrictivas 2, 3
• No hay evidencia suficiente para recomendar dietas especializadas, incluidas dietas bajas en FODMAPs 2

Tratamiento de Segunda Línea

Si el tratamiento inicial falla después de 4-8 semanas:

• Antidepresivos tricíclicos a dosis bajas son el tratamiento de segunda línea más efectivo, particularmente para el síndrome de dolor epigástrico 1, 2, 3
• Considerar cambiar de clase de medicamento (por ejemplo, de procinético a IBP o viceversa) 1, 4
• Levosulpirida 25 mg tres veces al día o sulpirida 100 mg cuatro veces al día pueden ser efectivos como segunda línea, con explicación apropiada y asesoramiento sobre efectos secundarios 3

Manejo de Casos Refractarios o Graves

Criterios de referencia a gastroenterología:

• Duda diagnóstica 2, 3
• Síntomas graves o refractarios a tratamientos de primera línea 2, 3
• Solicitud del paciente de consejo especializado 3

Manejo multidisciplinario obligatorio:

• Equipo que incluya médicos de atención primaria, dietistas, gastroenterólogos y psicólogos 1, 2, 3
• Referencia temprana a dietista para prevenir dietas excesivamente restrictivas 1, 3

Evaluación de trastornos alimentarios:

• Evaluar a todos los pacientes con síntomas graves que presentan pérdida de peso y restricción alimentaria para trastornos alimentarios, incluido el trastorno de ingesta evitativa/restrictiva (ARFID) 1, 3

Advertencias de Seguridad Críticas

Evitar absolutamente:

• Opioides y cirugía en pacientes con dispepsia funcional grave o refractaria para minimizar daño iatrogénico 1, 3
• Dietas excesivamente restrictivas que pueden conducir a desnutrición o trastornos alimentarios 1, 2, 3
• Cisaprida debido a toxicidad cardíaca 1, 2

Precauciones con IBP a largo plazo:

• Usar la dosis efectiva más baja 2, 3
• Monitorear para nefritis tubulointersticial aguda, diarrea asociada a Clostridium difficile, fracturas óseas, lupus eritematoso cutáneo y sistémico, y deficiencia de vitamina B12 con uso prolongado (>3 años) 5
• Considerar suspensión temporal al menos 14 días antes de evaluar niveles de cromogranina A para tumores neuroendocrinos 5

Interacciones medicamentosas importantes con IBP:

• Contraindicado con productos que contienen rilpivirina 5
• Monitorear INR y tiempo de protrombina con warfarina 5
• Considerar retiro temporal con metotrexato en dosis altas 5
• Monitorear concentraciones de digoxina y tacrolimus 5

Comunicación Médico-Paciente

Establecer una relación empática y explicar:

• La dispepsia funcional es un trastorno de la interacción intestino-cerebro, no una condición psicológica ni "todo está en su cabeza" 1, 3
• Discutir la fisiopatología subyacente, historia natural y desencadenantes comunes de síntomas 1, 3
• Esta comunicación puede reducir la utilización de servicios de salud y mejorar la calidad de vida 1

Trampas Comunes a Evitar

• No prescribir dietas excesivamente restrictivas que pueden conducir a desnutrición o ARFID 1, 2, 3
• No asumir que la respuesta sintomática a la terapia excluye malignidad gástrica en adultos; considerar seguimiento adicional en pacientes con respuesta subóptima 5
• No realizar pruebas de vaciamiento gástrico o monitoreo de pH rutinariamente 2, 3
• No combinar levosulpirida con medicamentos que prolongan el intervalo QT 2