What is the appropriate management for a patient with a ruptured tympanic membrane?

Manejo de la Membrana Timpánica Rota

Recomendación Principal

Para una membrana timpánica perforada, mantenga el oído seco, use únicamente gotas tópicas de fluoroquinolonas (ofloxacino o ciprofloxacino-dexametasona) si hay infección, y evite absolutamente las preparaciones ototóxicas que contienen aminoglucósidos. 1

Evaluación Inicial

• Confirme el diagnóstico mediante examen otoscópico cuidadoso, documentando el tamaño y la ubicación de la perforación 1
• Evalúe factores modificadores como diabetes o estado inmunodeprimido que pueden influir en el manejo 1
• Evite la irrigación del canal auditivo y la otoscopia neumática, ya que pueden empeorar la lesión, introducir infección, causar vértigo u ototoxicidad 1, 2, 3
• La timpanometría puede considerarse si la inflamación o el malestar no impiden su uso; un trazado tipo A normal sugiere membrana timpánica intacta 1, 2
• Si hay antecedentes de vértigo, náuseas y vómitos, o una audiometría que muestra pérdida auditiva conductiva >30 dB, sospeche disrupción de la cadena osicular 3

Medidas de Protección del Oído

• Mantenga el oído seco para prevenir infección 1, 2
• Use tapones para los oídos o algodón recubierto con vaselina al ducharse 1
• Evite nadar hasta que la perforación haya sanado 1
• Nunca use aplicadores con punta de algodón en el canal auditivo, ya que pueden causar trauma adicional o dejar fibras 1

Manejo Farmacológico

Perforaciones Sin Infección (Asintomáticas)

• La mayoría de las perforaciones pequeñas se resuelven espontáneamente; 67.5% cierran sin intervención 4, 5
• El período de curación es <3 meses en la mayoría de los casos que sanan espontáneamente 5
• Proporcione analgesia adecuada: acetaminofén o AINEs para dolor leve a moderado; productos combinados con oxicodona o hidrocodona para dolor moderado a severo 2
• No se requieren antibióticos sistémicos a menos que haya extensión de la infección fuera del canal auditivo 1

Perforaciones Con Infección

Terapia Tópica (Primera Línea):

• Use únicamente gotas de fluoroquinolonas: ofloxacino o ciprofloxacino-dexametasona, ya que carecen de ototoxicidad incluso con exposición directa del oído medio 1, 6
• Las gotas combinadas de antibiótico-corticosteroide (ciprofloxacino-dexametasona) son superiores a los antibióticos solos por eficacia clínica y costo-efectividad 1
• La terapia tópica logra concentraciones de fármaco 100-1000 veces más altas que los antibióticos sistémicos en el sitio de infección 1

Técnica de Administración Correcta:

1. Limpie primero el canal auditivo aspirando los restos y secreciones para mejorar la entrega del fármaco al espacio del oído medio 1
2. Caliente el frasco en la mano durante 1-2 minutos para evitar mareos 1, 6
3. El paciente debe acostarse con el oído afectado hacia arriba 1, 6
4. Instilar las gotas según la dosis apropiada 6:
   • Adultos y niños ≥13 años: 10 gotas (0.5 mL) dos veces al día durante 14 días para otitis media supurativa crónica con perforación 6
   • Niños 1-12 años con tubos de timpanostomía: 5 gotas (0.25 mL) dos veces al día durante 10 días 6
5. Bombee el trago 4 veces presionando hacia adentro para facilitar la penetración al oído medio 1, 6
6. Mantenga esta posición durante 5 minutos 1, 6
7. Limite la terapia tópica a un solo curso de no más de 10 días para evitar otomicosis por uso prolongado de quinolonas 1

Preparaciones Absolutamente Contraindicadas:

• Nunca use gotas que contengan aminoglucósidos (neomicina, gentamicina, polimixina B-neomicina), ya que causan pérdida auditiva neurosensorial permanente severa después de administración prolongada o repetitiva a través de perforaciones 1, 2
• Evite gotas que contengan alcohol, ya que el alcohol en el espacio del oído medio es doloroso y potencialmente ototóxico 1
• Evite cerumenolíticos o aceite mineral cuando la membrana timpánica no está intacta 1

Cuándo Agregar Antibióticos Sistémicos

Agregue o cambie a antibióticos sistémicos cuando: 1, 2

• Hay celulitis del pabellón auricular o piel adyacente
• Existe infección bacteriana concurrente
• Hay signos de infección severa
• La terapia tópica falla después de 48-72 horas a pesar de una entrega adecuada del fármaco
• El paciente tiene diabetes o está inmunodeprimido

Opciones de Antibióticos Sistémicos:

• Para perforaciones asociadas con otitis media aguda, use antibióticos dirigidos a S. pneumoniae, H. influenzae y M. catarrhalis 2
• Amoxicilina como tratamiento de primera línea: 500 mg cada 8 horas o 875 mg cada 12 horas para adultos durante 5 días 2
• Considere agentes estables a β-lactamasa dados los patrones actuales de resistencia 2
• Solo 4-8% de los pacientes requieren terapia de rescate con antibióticos orales para síntomas persistentes 1

Seguimiento y Reevaluación

• Si no hay respuesta dentro de 48-72 horas, reevalúe para confirmar el diagnóstico y excluir otras causas 1
• Considere desbridamiento aural adicional o aspiración para facilitar la entrega del fármaco 1
• Cultive el drenaje persistente para detectar patógenos como hongos o MRSA 1
• Las fluoroquinolonas típicamente tienen éxito incluso con resistencia reportada debido a altas concentraciones locales 1

Consideraciones Quirúrgicas

• La mayoría de las perforaciones pequeñas sanan espontáneamente dentro de 3 meses 4, 5
• Las perforaciones en contacto con el martillo tienen menor frecuencia de cierre espontáneo y deben considerarse para cirugía 5
• Si se observa un signo de cierre espontáneo dentro de 6 meses después de la lesión, la observación a largo plazo puede ser una opción viable 5
• Refiera a otorrinolaringología para perforaciones traumáticas asociadas con vértigo o pérdida auditiva significativa, perforaciones por otitis media crónica, o perforaciones que no sanan dentro de un mes 3
• La reconstrucción con cartílago proporciona resultados estructurales superiores comparado con fascia del músculo temporal 2
• El factor de crecimiento de fibroblastos básico (b-FGF) con esponja de gelatina logra una tasa de cierre del 98.1% versus 10% con control salino 2

Trampas Comunes a Evitar

• Señal de advertencia crítica: Si un paciente prueba las gotas para los oídos, es probable que sea un signo de perforación y debe informar al médico inmediatamente 1
• Nunca irrigue el oído cuando hay perforación presente o sospechada 1, 2, 3
• Asuma que los tubos de timpanostomía están permeables durante al menos 6-12 meses después de la colocación; trate como membrana timpánica no intacta 1
• Incluso cuando no pueda visualizar la membrana timpánica debido a edema del canal o restos, asuma que puede estar presente una perforación y evite neomicina 1