Manejo de la Alteración de la Relación Ventilación/Perfusión (V/Q)
La desigualdad V/Q es el mecanismo principal que deteriora el intercambio gaseoso y causa hipoxemia arterial en todas las etapas de enfermedades pulmonares como EPOC, neumonía y embolia pulmonar, requiriendo un enfoque terapéutico dirigido a corregir tanto las unidades con bajo V/Q (shunt) como las de alto V/Q (espacio muerto). 1
Evaluación Inicial y Estratificación
Administre oxígeno suplementario inmediatamente para mantener SaO₂ ≥90% utilizando cánula nasal o mascarilla facial en todos los pacientes con alteración V/Q e hipoxemia. 1, 2
Identifique el patrón específico de alteración V/Q según la patología subyacente:
- EPOC: Predominan unidades con bajo V/Q (vías aéreas parcialmente obstruidas) y alto V/Q (regiones enfisematosas con destrucción vascular), con shunt intrapulmonar generalmente mínimo en condiciones estables. 1
- Neumonía/consolidación: Predomina shunt verdadero (V/Q = 0) por alvéolos llenos de líquido pero perfundidos. 3
- Embolia pulmonar: Predominan unidades con alto V/Q (espacio muerto) por obstrucción vascular, con hipoxemia secundaria a bajo V/Q en áreas compensatorias. 1
Evalúe la severidad mediante gasometría arterial: hipoxemia significativa o hipercapnia son raras con FEV₁ >1.0 L en EPOC, pero su presencia indica enfermedad avanzada. 1
Soporte Ventilatorio Estratificado
Para Hipoxemia Leve a Moderada
Escale a cánula nasal de alto flujo si el oxígeno convencional no mantiene saturación adecuada, antes de considerar ventilación mecánica. 1, 2
Considere ventilación no invasiva como primera línea, ya que la ventilación con presión positiva puede precipitar colapso cardiovascular al reducir el retorno venoso, especialmente en embolia pulmonar con falla ventricular derecha. 1, 2
Para Insuficiencia Respiratoria Severa Requiriendo Intubación
Configure volumen tidal de 6-8 ml/kg de peso corporal predicho para minimizar lesión pulmonar inducida por ventilador. 4
Inicie con PEEP de 5 cmH₂O e individualice según respuesta, manteniendo presión de conducción (presión meseta - PEEP) <18 cmH₂O. 4, 2
Realice maniobras de reclutamiento alveolar para reexpandir pulmón colapsado, utilizando la presión efectiva más baja y el tiempo más corto para minimizar compromiso hemodinámico. 4
Evite presiones excesivas en vía aérea que pueden empeorar el estado hemodinámico a través de disfunción ventricular derecha. 4, 2
Tratamiento Farmacológico Específico por Etiología
EPOC con Alteración V/Q
Administre broncodilatadores anticolinérgicos (ipratropio) que producen broncodilatación dentro de 15-30 minutos, con pico en 1-2 horas y duración de 4-5 horas, mejorando FEV₁ ≥15% en la mayoría de pacientes. 5
La terapia combinada con beta-agonistas produce mejoría adicional significativa en FEV₁ y FVC, con duración mediana de mejoría de 5-7 horas versus 3-4 horas con beta-agonista solo. 5
Considere oxígeno suplementario en pacientes con EPOC severo, aunque la evidencia sobre su efecto específico en desigualdad V/Q es conflictiva. 6
Embolia Pulmonar con Falla Ventricular Derecha
En EP de alto riesgo (paro cardíaco, shock obstructivo, hipotensión persistente con PAS <90 mmHg), administre trombólisis sistémica como primera línea: rtPA 100 mg infundido en 2 horas. 2
Extreme precaución con administración de líquidos: la expansión volumétrica agresiva empeora la función ventricular derecha. Evalúe estado volumétrico con ultrasonido de VCI. 2
Si presión venosa central es baja (VCI pequeña/colapsable), considere desafío modesto de fluidos ≤500 mL. 2
Evite PaCO₂ ≥48 mmHg que puede aumentar resistencia vascular pulmonar. 4, 2
Estrategias de Posicionamiento
En neumonía/consolidación unilateral, posicione al paciente con el pulmón afectado hacia arriba para reducir flujo sanguíneo al área consolidada y mejorar oxigenación. 4
En SDRA severo, considere posición prona que mejora oxigenación al redistribuir flujo sanguíneo desde regiones de shunt, aumentando áreas con V/Q normal en 12±4%, con reducción de shunt de 11±5%. 7
La posición prona mejora uniformidad ventilatoria y descarga el ventrículo derecho. 2, 7
Monitoreo Continuo
Mantenga SpO₂ continua para detectar hipoxemia. 4
Considere ultrasonido pulmonar punto de atención para evaluar efectividad del reclutamiento y monitorear progresión. 4
Mantenga relación PaO₂/FiO₂ >150 mmHg si es posible para reducir riesgo de falla ventricular derecha. 4, 2
En EP, realice ecocardiografía seriada y mediciones de biomarcadores cada 6-12 horas inicialmente para seguir trayectoria de función ventricular derecha. 2
Trampas Comunes y Precauciones Críticas
No retrase anticoagulación mientras espera confirmación diagnóstica en sospecha de EP, ya que esto aumenta mortalidad. 2
Evite PEEP excesivo (>15 cmH₂O) que puede causar sobredistensión y empeorar función ventricular derecha. 2
No administre >500 mL de líquidos en EP con falla ventricular derecha, ya que causa sobredistensión del VD y colapso hemodinámico. 2
Reconozca que la hipoxemia refractaria puede deberse a shunt derecha-izquierda a través de foramen oval permeable cuando la presión auricular derecha excede la izquierda. 1, 2
En EPOC, la vasoconstricción pulmonar hipóxica y la ventilación colateral son muy eficientes, explicando por qué el shunt intrapulmonar es negligible en condición crónica estable a pesar de obstrucción de vías aéreas. 1
La correlación entre pruebas de función pulmonar rutinarias y gases sanguíneos o patrones de distribución V/Q es pobre, requiriendo evaluación directa del intercambio gaseoso. 1
Durante exacerbaciones agudas de EPOC, la severidad de anormalidades V/Q aumenta y mejora lentamente durante varias semanas, con aparición de shunt intrapulmonar leve a moderado en pacientes que requieren ventilación mecánica. 1