What is the best approach to managing hypertension in a patient with stage III renal disease and potential comorbid conditions such as heart failure or diabetes?

Manejo de Hipertensión en Enfermedad Renal Crónica Estadio III

En pacientes con enfermedad renal crónica estadio III e hipertensión, debe iniciarse tratamiento con un inhibidor de la ECA (o un ARA II si no se tolera el inhibidor de la ECA) como agente de primera línea, con objetivo de presión arterial <130/80 mmHg. 1

Meta de Presión Arterial

• La presión arterial objetivo es <130/80 mmHg en todos los adultos con ERC estadio III e hipertensión 1
• Las guías más recientes de la Sociedad Europea de Cardiología (2024) recomiendan un objetivo de presión arterial sistólica de 120-129 mmHg si se tolera, particularmente en pacientes con TFGe >30 mL/min/1.73 m² 1
• Este objetivo más agresivo que la población general (<140/90 mmHg) se justifica porque la mayoría de pacientes con ERC tienen riesgo cardiovascular a 10 años ≥10%, colocándolos en categoría de alto riesgo 1

Algoritmo de Tratamiento Farmacológico

Primera Línea: Inhibidores del Sistema Renina-Angiotensina

Inhibidores de la ECA:

• Son el tratamiento de primera línea razonable para enlenteccer la progresión de la enfermedad renal en ERC estadio III 1
• Proporcionan beneficio renoprotector adicional más allá de la reducción de presión arterial al disminuir la presión intraglomerular y la proteinuria 2, 3
• El lisinopril está aprobado por la FDA para hipertensión y reduce eventos cardiovasculares 4

ARA II (si no se tolera inhibidor de la ECA):

• El losartán puede ser razonable si el inhibidor de la ECA no se tolera 1
• Está aprobado por la FDA específicamente para nefropatía diabética con creatinina elevada y proteinuria (relación albúmina/creatinina ≥300 mg/g) 5
• Los ARA II tienen efectos cardioprotectores independientes de la reducción de presión arterial 6

Segunda Línea: Bloqueadores de Canales de Calcio

• Si la presión arterial permanece no controlada después de agregar inhibidor de la ECA/ARA II, añada un bloqueador de canales de calcio como segundo agente 2
• Los bloqueadores de canales de calcio dihidropiridínicos de tercera generación (como manidipina) que bloquean canales L y T tienen efectos beneficiosos sobre la hemodinámica intrarenal y proteinuria 3
• Después de trasplante renal, los antagonistas del calcio son particularmente beneficiosos por mejorar la TFG y supervivencia del injerto 1

Tercera Línea: Diuréticos

Si TFGe >30 mL/min/1.73 m²:

• Agregue diurético tiazídico (hidroclorotiazida 12.5-25 mg diarios o clortalidona 12.5-25 mg diarios) 2
• No suspenda automáticamente el diurético tiazídico cuando la TFGe disminuya a <30 mL/min/1.73 m²; evalúe riesgos y beneficios en cada paciente 1

Si TFGe <30 mL/min/1.73 m²:

• Cambie a diurético de asa (furosemida 20-80 mg diarios o torasemida 10-20 mg diarios), ya que las tiazidas pierden eficacia 2, 7

Cuarta Línea: Betabloqueadores (Solo con Indicaciones Específicas)

• Los betabloqueadores pueden agregarse si existen indicaciones convincentes: enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca o post-infarto 2, 8
• No son preferidos únicamente para control de presión arterial en enfermedad renal 2
• Si se usa atenolol, requiere ajuste de dosis (50 mg diarios si ClCr 15-35 mL/min; 25 mg diarios si ClCr <15 mL/min) 2
• Carvedilol o metoprolol succinato son preferidos si coexiste insuficiencia cardíaca 2

Consideraciones Especiales por Comorbilidades

Diabetes Mellitus Tipo 2 con Nefropatía

• El losartán está específicamente indicado para nefropatía diabética con creatinina sérica elevada y proteinuria (relación albúmina/creatinina ≥300 mg/g) 5
• Reduce la tasa de progresión de nefropatía medida por duplicación de creatinina sérica o enfermedad renal terminal 5
• Los inhibidores SGLT2 están recomendados en ERC con TFGe >20 mL/min/1.73 m² para mejorar resultados, considerando sus propiedades modestas de reducción de presión arterial 1

Insuficiencia Cardíaca con Fracción de Eyección Preservada (ICFEp)

• En adultos con ICFEp que presentan síntomas de sobrecarga de volumen, deben prescribirse diuréticos para controlar la hipertensión 1
• Después del manejo de sobrecarga de volumen, deben prescribirse inhibidores de la ECA o ARA II y betabloqueadores titulados para alcanzar PAS <130 mmHg 1

Insuficiencia Cardíaca con Fracción de Eyección Reducida (ICFEr)

• Los siguientes tratamientos con efectos reductores de presión arterial están recomendados: inhibidores de la ECA (o ARA II si no se toleran), betabloqueadores, antagonistas de receptores mineralocorticoides e inhibidores SGLT2 1

Monitoreo Crítico

Antes de iniciar inhibidor de la ECA/ARA II:

• Verifique función renal y potasio sérico 2, 8

Después de iniciar o titular dosis:

• Revise química sanguínea (creatinina y potasio) 1-2 semanas después de iniciar y después de cada aumento de dosis 1, 2, 8
• Monitoree síntomas de hipotensión (PAS <110 mmHg), fatiga y mareo 1

Seguimiento clínico:

• Cada 6-8 semanas hasta alcanzar objetivo de presión arterial de forma segura 1
• Cuando se alcanza la presión arterial objetivo, monitoreo de laboratorio y seguimiento clínico cada 3-6 meses, dependiendo de medicamentos utilizados y estabilidad del paciente 1

Monitoreo domiciliario:

• Se recomienda monitoreo domiciliario de presión arterial (MAPA) para evitar hipotensión durante la titulación de medicamentos 1
• Los pacientes deben ser entrenados para suspender o reducir dosis de antihipertensivos cuando la ingesta oral disminuye o con vómito/diarrea para prevenir depleción de volumen y lesión renal aguda 1

Trampas Críticas a Evitar

NUNCA combine inhibidor de la ECA + ARA II + antagonista de aldosterona:

• Esta combinación es potencialmente dañina y aumenta el riesgo de hiperkalemia y lesión renal aguda 2

Evite la combinación rutinaria de inhibidor de la ECA + ARA II:

• Aumenta eventos renales adversos e hiperkalemia sin beneficio en mortalidad 2, 7
• La excepción sería en pacientes persistentemente sintomáticos donde no se tolera antagonista de aldosterona 2

No use atenolol como betabloqueador preferido:

• Es menos efectivo que placebo en reducir eventos cardiovasculares 1

Evite dos bloqueadores del sistema renina-angiotensina:

• A pesar de efectos antiproteinúricos potencialmente mayores, aumenta el riesgo de eventos adversos 7

Intervenciones No Farmacológicas

• Restricción de sodio a <1500 mg/día 8
• Aumento de ingesta de potasio dietético (3500-5000 mg/día) si no hay hiperkalemia 8
• Pérdida de peso si hay sobrepeso/obesidad 8
• Ejercicio aeróbico o de resistencia dinámica 90-150 minutos/semana 8
• Ingesta moderada de alcohol (≤2 bebidas/día en hombres, ≤1/día en mujeres) 8

Consideraciones en Poblaciones Especiales

Pacientes ≥85 años con hipotensión ortostática sintomática:

• Considere objetivo más permisivo de <140/90 mmHg 8
• Antes de iniciar o intensificar medicación antihipertensiva, evalúe hipotensión ortostática midiendo presión arterial después de 5 minutos sentado/acostado, luego 1 y/o 3 minutos después de ponerse de pie 1

Después de trasplante renal:

• Es razonable tratar a objetivo de presión arterial <130/80 mmHg 1, 7
• Los antagonistas del calcio son particularmente beneficiosos por mejorar TFG y supervivencia del injerto 1