Tratamientos de Fácil Apego para Gastritis por Helicobacter pylori
La terapia cuádruple con bismuto durante 14 días es el tratamiento de primera línea más recomendado para la gastritis por H. pylori, logrando tasas de erradicación del 80-90% incluso en áreas con alta resistencia a claritromicina y metronidazol. 1, 2, 3
Régimen de Primera Línea Recomendado
Terapia Cuádruple con Bismuto (14 días):
- Inhibidor de bomba de protones (IBP) en dosis alta dos veces al día: esomeprazol o rabeprazol 40 mg dos veces al día (preferidos porque aumentan las tasas de curación en 8-12% comparado con otros IBP) 1, 2, 3
- Subsalicilato de bismuto 262 mg (2 tabletas) cuatro veces al día 1
- Metronidazol 500 mg tres a cuatro veces al día (dosis total diaria de 1.5-2 g) 1, 2
- Tetraciclina 500 mg cuatro veces al día 1, 2
Ventajas de este régimen: No existe resistencia bacteriana descrita al bismuto, y la tetraciclina mantiene tasas de resistencia muy bajas (<5%) 1, 2. El efecto sinérgico del bismuto supera la resistencia al metronidazol in vitro 1, 3.
Alternativa Cuando el Bismuto No Está Disponible
Terapia Cuádruple Concomitante Sin Bismuto (14 días):
- IBP en dosis alta dos veces al día 1, 2
- Amoxicilina 1000 mg dos veces al día 1, 2
- Claritromicina 500 mg dos veces al día 1, 2
- Metronidazol 500 mg dos veces al día 1, 2
Esta opción logra tasas de erradicación del 80-90% cuando el bismuto no está disponible 3.
Factores Críticos para Optimizar el Éxito
- Duración de 14 días es obligatoria: Extender el tratamiento de 7 a 14 días mejora el éxito de erradicación aproximadamente en 5% 1, 2, 3
- IBP en dosis alta dos veces al día es mandatorio: El uso de dosis estándar una vez al día es inadecuado y reduce significativamente la eficacia 1, 2
- Tomar el IBP 30 minutos antes de las comidas con el estómago vacío, sin uso concomitante de otros antiácidos 1
- Tomar los antibióticos al inicio de las comidas para minimizar la intolerancia gastrointestinal 4
Tratamiento de Segunda Línea (Después de Falla de Primera Línea)
Terapia Triple con Levofloxacino (14 días):
- IBP en dosis alta (esomeprazol o rabeprazol 40 mg) dos veces al día 1, 2, 3
- Amoxicilina 1000 mg dos veces al día 1, 2
- Levofloxacino 500 mg una vez al día (o 250 mg dos veces al día) 1, 2
Advertencia importante: No usar levofloxacino si el paciente ha tenido exposición previa a fluoroquinolonas para cualquier indicación, ya que existe resistencia cruzada 1.
Consideraciones Especiales para Mejorar el Apego
- Probióticos como tratamiento adyuvante: Pueden reducir la diarrea asociada a antibióticos (que ocurre en 21-41% de pacientes durante la primera semana) y mejorar el cumplimiento del tratamiento 1, 2, 3
- Evitar repetir antibióticos previamente usados: Especialmente claritromicina y levofloxacino, donde la resistencia se desarrolla rápidamente después de la exposición 1, 2
Verificación de Erradicación
- Confirmar la erradicación con prueba de aliento con urea o antígeno fecal monoclonal al menos 4 semanas después de completar la terapia 1, 2
- Descontinuar el IBP al menos 2 semanas antes de la prueba de verificación 1, 2
- Nunca usar serología para confirmar erradicación: Los anticuerpos pueden persistir mucho tiempo después del tratamiento exitoso 1
Errores Comunes a Evitar
- No usar terapia triple estándar (IBP + claritromicina + amoxicilina) como primera línea en la mayoría de las regiones, ya que la resistencia a claritromicina ahora excede el 15-20% en la mayor parte de América del Norte y Europa, logrando solo 70% de erradicación 1, 2
- No usar dosis estándar de IBP una vez al día: Siempre usar dosis alta dos veces al día 1, 2
- No acortar la duración del tratamiento a menos de 14 días para maximizar las tasas de erradicación 1, 2, 3
- Factores del paciente que afectan el éxito: El tabaquismo aumenta el riesgo de falla (OR 1.95), el IMC alto reduce las concentraciones del fármaco a nivel de la mucosa gástrica, y más del 10% de pacientes tienen pobre cumplimiento 1
Después de Dos Fallas de Erradicación
- Realizar pruebas de susceptibilidad antimicrobiana para guiar el tratamiento adicional siempre que sea posible 1, 2, 5
- Opciones de rescate: Terapia triple con rifabutina (rifabutina 150 mg dos veces al día + amoxicilina 1000 mg dos veces al día + IBP en dosis alta dos veces al día) durante 14 días 1, 2