Diagnóstico de Epilepsia en un Adulto
En un adulto con sospecha de epilepsia, el diagnóstico debe basarse en una historia clínica detallada que confirme la naturaleza epiléptica del evento, seguida de estudios de laboratorio dirigidos (glucosa y sodio), electroencefalograma (EEG) y neuroimagen con resonancia magnética (RM) como modalidad preferida.
Evaluación Clínica Inicial
La diferenciación entre crisis epiléptica y otros eventos paroxísticos es el primer paso crítico. 1
- Buscar características específicas que sugieran crisis epiléptica: movimientos tónico-clónicos prolongados que comienzan simultáneamente con la pérdida de conciencia, confusión postictal, mordedura de lengua lateral, incontinencia urinaria 1
- Excluir diagnósticos diferenciales principales: síncope (especialmente síncope convulsivo), crisis psicógenas no epilépticas (pseudocrisis), migraña, accidentes cerebrovasculares transitorios 2, 3, 4
- Clasificar si la crisis fue provocada o no provocada: las crisis provocadas ocurren dentro de los 7 días de un insulto agudo (alteraciones electrolíticas, abstinencia, intoxicaciones, encefalitis, lesiones del SNC), mientras que las crisis no provocadas ocurren sin factores precipitantes agudos 1
- Documentar factores de riesgo: historia de accidente cerebrovascular, traumatismo craneoencefálico previo, uso/dependencia de alcohol, hipocalcemia u otras alteraciones electrolíticas 1
Estudios de Laboratorio
Para adultos que han regresado a su estado neurológico basal, solo glucosa y sodio séricos alteran consistentemente el manejo agudo. 1
- Obligatorio: glucosa sérica y sodio sérico, ya que hipoglucemia e hiponatremia son las únicas anormalidades de laboratorio que requieren intervención inmediata 5, 1
- Prueba de embarazo si la paciente está en edad fértil 1
- Considerar calcio y magnesio solo en pacientes con cáncer conocido o insuficiencia renal 1
- Tamizaje toxicológico si existe sospecha de exposición a drogas o abuso de sustancias 5
- Evitar error común: no es necesario obtener panel metabólico completo o hemograma de rutina a menos que hallazgos clínicos específicos lo sugieran 1
Electroencefalograma (EEG)
El EEG es recomendado como parte de la evaluación neurodiagnóstica de una primera crisis no provocada. 5
- Realizar EEG dentro de las primeras 24 horas postictales para maximizar la probabilidad de detectar anormalidades epileptiformes 6
- Si el EEG inicial es normal, obtener EEG de sueño ya que aumenta el rendimiento diagnóstico 6
- Hallazgos epileptiformes en el EEG predicen mayor riesgo de recurrencia de crisis 1
- El EEG es específico para epilepsia en 30-50% de los casos después de una crisis aislada 6
Neuroimagen
La resonancia magnética (RM) es la modalidad de imagen preferida para la evaluación no urgente de crisis de nueva aparición. 5, 1
Indicaciones para Tomografía Computarizada (TC) Craneal Urgente en el Servicio de Urgencias:
Realizar TC craneal sin contraste de forma urgente si presenta cualquiera de los siguientes criterios de alto riesgo: 1
- Edad >40 años
- Estado mental alterado persistente
- Déficit neurológico focal persistente
- Traumatismo craneal reciente
- Cefalea persistente
- Fiebre
- Historia de malignidad o estado inmunocomprometido
- Uso de anticoagulantes
- Crisis de inicio focal antes de generalización
Neuroimagen Diferida (RM):
- Para pacientes de bajo riesgo (jóvenes, regresaron a estado basal, examen neurológico normal, seguimiento confiable), la RM ambulatoria diferida es aceptable 1
- La RM es más sensible que la TC para detectar lesiones epileptogénicas como esclerosis del hipocampo, tumores benignos y malformaciones del desarrollo cortical 1, 6
- Advertencia importante: 22% de pacientes con examen neurológico normal tienen neuroimagen anormal, por lo que la neuroimagen eventualmente es necesaria en todos los casos 1
Punción Lumbar
La punción lumbar debe realizarse principalmente cuando existe preocupación por meningitis o encefalitis. 5, 1
- Indicaciones específicas: fiebre con signos meníngeos, paciente inmunocomprometido (realizar después de TC craneal), cambios de comportamiento o signos neurológicos focales que sugieran encefalitis 1
- No está indicada de rutina en crisis de primera vez no complicadas 1
Evaluación del Riesgo de Recurrencia
El tiempo medio hasta la primera recurrencia de crisis es 121 minutos (mediana 90 minutos), con >85% de recurrencias tempranas ocurriendo dentro de las primeras 6 horas. 1
- Tasa de recurrencia global a 24 horas: 19%, disminuyendo a 9% cuando se excluyen eventos relacionados con alcohol y lesiones focales en TC 1
- Pacientes no alcohólicos con crisis de nueva aparición tienen la tasa de recurrencia más baja (9.4%) 1
- Factores que aumentan el riesgo de recurrencia: examen neurológico anormal, EEG anormal, crisis sintomáticas remotas, parálisis de Todd 1
- Riesgo de recurrencia a 1 año: 14-36%, siendo mayor en aquellos con los factores de riesgo mencionados 1
Decisiones de Disposición
Los médicos de urgencias no necesitan ingresar a pacientes con una primera crisis no provocada que han regresado a su estado clínico basal en el servicio de urgencias. 1
- Considerar ingreso hospitalario si: examen neurológico anormal persistente, resultados de investigación anormales que requieren manejo intrahospitalario, o el paciente no ha regresado a su estado basal 1
- Para pacientes con epilepsia conocida con crisis única típica que regresan a estado basal, el ingreso hospitalario puede no ser necesario 1
Errores Comunes a Evitar
- Aproximadamente 28-48% de las supuestas primeras crisis tienen diagnósticos alternativos (síncope, crisis no epilépticas, ataques de pánico), destacando la importancia de una historia cuidadosa 1
- Las crisis por abstinencia alcohólica deben ser un diagnóstico de exclusión, especialmente en crisis de primera vez; siempre buscar causas sintomáticas antes de etiquetar como crisis por abstinencia 1
- No asumir que enlentecimiento generalizado en EEG equivale a actividad epiléptica, ya que este patrón típicamente representa disfunción cortical difusa por causas no epilépticas 7
- No retrasar la evaluación metabólica cuando la etiología del enlentecimiento generalizado no está clara 7