Manejo de la Influenza
Los pacientes con influenza, especialmente aquellos con asma o EPOC, deben recibir oseltamivir 75 mg vía oral dos veces al día durante 5 días iniciado dentro de las primeras 48 horas de síntomas, mientras que zanamivir está contraindicado en esta población debido al riesgo significativo de broncoespasmo. 1, 2
Criterios para Iniciar Tratamiento Antiviral
El tratamiento antiviral debe ofrecerse a todo paciente mayor de un año que presente:3
- Enfermedad aguda tipo influenza
- Fiebre (>38°C en adultos, >38.5°C en niños) 3
- Presentación dentro de las 48 horas del inicio de síntomas 3, 1
Los pacientes hospitalizados o gravemente enfermos pueden beneficiarse del tratamiento antiviral incluso después de 48 horas. 1
Selección del Antiviral
Oseltamivir (Primera Línea)
Oseltamivir es el antiviral de elección para pacientes con asma o EPOC: 1
- Dosis estándar: 75 mg vía oral dos veces al día durante 5 días 3, 1, 4
- Ajuste renal: Reducir a 75 mg una vez al día si el aclaramiento de creatinina es <30 mL/min 1, 4
- Administración: Tomar con alimentos para minimizar náuseas y vómitos 1
Zanamivir (Contraindicado)
Zanamivir NO está recomendado en pacientes con enfermedad respiratoria subyacente (asma o EPOC) debido al riesgo de broncoespasmo grave, incluyendo casos fatales. 2 La FDA establece explícitamente que zanamivir no ha demostrado eficacia en el tratamiento de influenza en individuos con enfermedad de vías respiratorias subyacentes. 2
Beneficios Esperados del Tratamiento Antiviral
El oseltamivir proporciona: 3, 1
- Reducción de la duración de la enfermedad en 24-53.9 horas 3, 1
- Reducción de la gravedad de síntomas hasta 38% 1
- Posible reducción en hospitalizaciones 3, 1
- Reducción del uso subsecuente de antibióticos 3, 1
La evidencia actual no sugiere reducción de mortalidad general, aunque tampoco la descarta. 3
Manejo de Pacientes con EPOC y Exacerbación
Terapia Adyuvante para Exacerbación de EPOC
Los pacientes con EPOC que desarrollan exacerbación por influenza requieren tratamiento multimodal: 3, 4
Corticosteroides sistémicos: 1, 4
- Prednisona 40 mg diarios durante 5 días
- Mejora la función pulmonar, oxigenación y acorta el tiempo de recuperación
- β2-agonistas de acción corta con o sin anticolinérgicos de acción corta como terapia de primera línea
- Continuar o iniciar broncodilatadores de acción prolongada lo antes posible
Oxigenoterapia
Evaluar la necesidad de oxígeno inmediatamente y mantener: 3, 1, 4
- SpO2 ≥92% 3, 1, 4
- PaO2 >8 kPa 3
- En pacientes con EPOC conocido: Usar oxígeno controlado con monitoreo repetido de gases arteriales para evitar retención de CO2 1, 4
Uso de Antibióticos
Pacientes SIN Neumonía
El uso de antibióticos en adultos con influenza no complicada por neumonía se determina por la presencia de comorbilidades: 3
Pacientes previamente sanos sin neumonía: 3
- No requieren antibióticos rutinariamente
- Considerar antibióticos si hay empeoramiento significativo de síntomas (particularmente fiebre recrudescente o disnea creciente)
Pacientes con EPOC y/o otras enfermedades graves preexistentes: 3
- Antibióticos recomendados incluso sin neumonía documentada
Pacientes CON Neumonía Relacionada a Influenza
Todos los pacientes con neumonía relacionada a influenza requieren antibióticos con cobertura adecuada para S. aureus además de otros patógenos: 3, 1, 4
- Co-amoxiclav (amoxicilina-clavulanato) 625 mg tres veces al día vía oral
- Doxiciclina 200 mg dosis inicial, luego 100 mg una vez al día
Alternativa (si intolerancia a β-lactámicos): 3, 1, 4
- Macrólidos (eritromicina 500 mg cuatro veces al día o claritromicina)
- Advertencia: Claritromicina tiene mejor actividad contra H. influenzae que azitromicina, pero evitar macrólidos como primera línea debido a resistencia antimicrobiana 3, 4
Evaluación de Gravedad
Score CURB-65 para Neumonía
Calcular inmediatamente el score CURB-65 (1 punto por cada criterio): 3, 1, 5
- Confusión (alteración del estado mental)
- Urea >7 mmol/L
- Respiratory rate (frecuencia respiratoria) ≥30/min
- Blood pressure (presión arterial): PAS <90 mmHg o PAD ≤60 mmHg
- Edad (65 años o más)
Interpretación: 3
- CURB-65 = 0-2: Neumonía no grave, considerar manejo ambulatorio
- CURB-65 = 2: Considerar hospitalización breve o manejo ambulatorio supervisado
- CURB-65 = 3-5: Neumonía grave, requiere hospitalización
La presencia de cambios radiográficos bilaterales (neumonía viral primaria) indica gravedad independientemente del score CURB-65. 3, 5
Criterios de Hospitalización
Considerar hospitalización si el paciente presenta: 3, 5
- CURB-65 ≥2
- Cambios bilaterales en radiografía de tórax
- Incapacidad para mantener SpO2 >92% con oxígeno suplementario
- Deterioro clínico rápido
- Comorbilidades graves con empeoramiento
Criterios de Transferencia a UCI/Unidad de Cuidados Intensivos
Transferir inmediatamente a cuidados intensivos si: 3, 1, 4
- Falla para mantener SpO2 >92% a pesar de FiO2 >60% (>0.6)
- Shock o inestabilidad hemodinámica
- Dificultad respiratoria grave con PaCO2 elevado (>6.5 kPa)
- Frecuencia respiratoria y pulso crecientes con evidencia clínica de dificultad respiratoria grave
- Apnea recurrente o respiración irregular lenta
- Evidencia de encefalopatía
Monitoreo
Verificar signos vitales al menos dos veces al día, con mayor frecuencia si hay gravedad: 1, 4, 5
- Temperatura, frecuencia respiratoria, pulso, presión arterial
- Estado mental
- Saturación de oxígeno y concentración de oxígeno inspirado
Los pacientes que inician antivirales deben comenzar a mejorar dentro de 48 horas del inicio del tratamiento. 3 La falta de mejoría después de dos días es indicación para reconsultar. 3
Indicaciones para Reconsulta
Los pacientes deben reconsultar si presentan: 3
- Disnea en reposo o con actividad mínima
- Respiración dolorosa o dificultosa
- Expectoración con sangre
- Somnolencia, desorientación o confusión
- Fiebre durante 4-5 días sin mejoría (o empeoramiento)
- Mejoría inicial seguida de fiebre alta y malestar nuevamente
- Falta de mejoría después de dos días de iniciar antivirales
Tratamiento Sintomático
Para pacientes sin complicaciones, el manejo sintomático incluye: 3
- Paracetamol o ibuprofeno para fiebre, mialgias y cefalea
- Reposo
- Ingesta abundante de líquidos
- Evitar fumar
- Considerar: descongestionantes tópicos de corto plazo, pastillas para la garganta, gotas nasales de solución salina
En niños menores de 16 años, la aspirina está contraindicada debido al riesgo de síndrome de Reye. 3
Advertencias Importantes
Efectos adversos del oseltamivir: 3
- Náusea en aproximadamente 10% de pacientes (puede manejarse con antieméticos leves)
Limitaciones del tratamiento antiviral: 3
- No se ha demostrado que reduzca el riesgo de transmisión de influenza a otros
- No previene infecciones bacterianas secundarias 2
Pacientes con broncodilatadores inhalados programados: 3
- Deben usar su broncodilatador ANTES de tomar cualquier medicación inhalada