What is the best predictive scale for mortality in an adult patient with gastrointestinal bleeding and potential comorbid conditions, such as liver or heart disease?

Mejor Escala Predictora de Mortalidad en Hemorragia Digestiva

La escala de Rockall completa (post-endoscopia) es la mejor escala predictora de mortalidad en hemorragia digestiva alta, con un área bajo la curva ROC de 0.73-0.81 para predecir muerte, superior a otras escalas para este desenlace específico. 1, 2, 3

Jerarquía de Escalas Según el Desenlace Clínico

Para Predicción de Mortalidad (Tu Pregunta Principal)

Rockall Completo (Post-Endoscopia):

• Tiene la mejor capacidad discriminativa para mortalidad con un área bajo la curva ROC de 0.73-0.81, validada en múltiples países 1, 2, 3
• Un puntaje Rockall >8 se asocia con alto riesgo de muerte 1, 4
• Un puntaje Rockall <3 indica excelente pronóstico con muy bajo riesgo de resangrado y mortalidad 1, 5
• Las muertes están casi completamente restringidas a pacientes con puntajes altos que reflejan comorbilidades significativas (insuficiencia renal, insuficiencia hepática, cáncer diseminado, enfermedad cardíaca) 1, 4

Variables del Rockall que Predicen Mortalidad:

• Edad (mortalidad 30% en >90 años vs. rara en <40 años) 1, 4
• Shock (pulso >100 lpm y presión sistólica <100 mmHg) 1, 4
• Comorbilidades (insuficiencia cardíaca, enfermedad coronaria, insuficiencia renal/hepática, cáncer diseminado) 1
• Hallazgos endoscópicos (sangrado activo arterial en úlcera péptica con shock = 80% riesgo de muerte) 1, 4
• Diagnóstico (malignidad del tracto GI superior) 1

Escalas Alternativas para Mortalidad

AIMS65:

• Área bajo la curva ROC de 0.77 para mortalidad, comparable al PNED 2
• Punto de corte óptimo ≥2 con sensibilidad 65.8-78.6% y especificidad 65.0-65.3% 2
• NO debe usarse para decisiones de alta porque fue diseñada para identificar pacientes de alto riesgo de muerte, no pacientes de bajo riesgo para alta segura 5
• Tiene menor sensibilidad (78-82%) comparada con Glasgow-Blatchford, clasificando erróneamente ~20% de pacientes de alto riesgo como bajo riesgo 5

qSOFA (Quick SOFA):

• Área bajo la curva ROC de 0.921 para necesidad de cuidados intensivos 6
• Punto de corte óptimo >0.5 con especificidad 0.93 y sensibilidad 0.79 para necesidad de UCI 6
• Es simple y rápido de calcular, útil para estimar severidad 6

Escalas NO Diseñadas Primariamente para Mortalidad

Glasgow-Blatchford Score (GBS)

El GBS NO es la mejor escala para predecir mortalidad (área bajo la curva ROC solo 0.64 para muerte) 2, pero:

• Es superior para identificar pacientes que requieren intervención o muerte como desenlace compuesto (área bajo la curva ROC 0.86) 2
• Es la mejor para identificar pacientes de muy bajo riesgo que pueden ser dados de alta sin endoscopia (sensibilidad 99% para identificar pacientes de alto riesgo) 5, 2
• Puntaje GBS ≤1 = umbral óptimo para alta segura sin intervención (sensibilidad 98.6%, especificidad 34.6%) 2
• Es superior al Rockall pre-endoscópico y completo para predecir necesidad de transfusión (área bajo la curva ROC 0.752) 6, 2

Variables del GBS:

• Nivel de hemoglobina, nivel de urea en sangre, pulso, presión arterial sistólica, presencia de síncope o melena, evidencia de enfermedad hepática o insuficiencia cardíaca 1

Algoritmo de Aplicación Clínica

Al Ingreso (Pre-Endoscopia):

1. Calcular Glasgow-Blatchford Score para identificar pacientes de muy bajo riesgo 5, 2

   • GBS ≤1: considerar alta ambulatoria sin endoscopia 2
   • GBS ≥7: predice necesidad de tratamiento endoscópico (sensibilidad 80%, especificidad 57%) 2

2. Calcular Rockall Pre-Endoscópico para estratificación inicial de mortalidad 1

   • Incluye edad, shock, comorbilidades (sin hallazgos endoscópicos aún) 1

Post-Endoscopia:

1. Calcular Rockall Completo para predicción definitiva de mortalidad 1, 2

   • Puntaje <3: excelente pronóstico, considerar alta temprana 1, 5
   • Puntaje >8: alto riesgo de muerte, requiere manejo intensivo 1, 4

2. Considerar qSOFA si hay sospecha de sepsis o deterioro clínico 6

   • qSOFA >0.5: alto riesgo de necesidad de UCI 6

Limitaciones Importantes

Ninguna escala es perfecta para resangrado:

• El Rockall tiene capacidad discriminativa pobre-regular para predecir resangrado (área bajo la curva ROC 0.61-0.70) 2, 3
• Ninguna escala fue útil para predecir duración de estancia hospitalaria 2

Contexto clínico siempre prevalece:

• Las escalas deben integrarse con acceso a servicios de emergencia, endoscopia fuera de horario, preferencias del paciente, y soporte social 5
• No usar juicio clínico solo sin sistema de puntuación estandarizado 5

Caveat Crítico

Para pacientes con cirrosis y sangrado variceal, el pronóstico se relaciona más con la severidad de la enfermedad hepática que con la magnitud de la hemorragia 1, por lo que estas escalas tienen aplicabilidad limitada en ese contexto específico.