Is dextromethorphan safe to use in patients with influenza?

Dextrometorfano en Influenza: Seguridad y Recomendaciones

El dextrometorfano es seguro para usar en pacientes con influenza y puede proporcionar alivio sintomático de la tos seca y molesta, aunque no está indicado como tratamiento antiviral ni previene complicaciones bacterianas secundarias. 1

Indicaciones Específicas en Influenza

El dextrometorfano está recomendado específicamente para el manejo sintomático de la tos en el contexto de infecciones respiratorias agudas, incluyendo influenza:

• Tanto el dextrometorfano como la codeína pueden prescribirse en pacientes con tos seca y molesta durante infecciones respiratorias del tracto inferior 1
• La tos con características de bronquitis aguda (tos, molestia retroesternal, sibilancias y producción de esputo) es parte integral de la enfermedad influenzal 1
• En individuos previamente sanos sin neumonía o signos focales nuevos en el tórax, los antibióticos no están indicados, pero el tratamiento sintomático de la tos es apropiado 1

Dosificación Óptima

La dosificación estándar de venta libre de dextrometorfano es frecuentemente subterapéutica; la supresión máxima del reflejo de la tos ocurre a 60 mg y puede proporcionar alivio prolongado 2:

• Las dosis típicas de 15-30 mg disponibles sin receta son insuficientes para control óptimo de síntomas 2
• Se debe prescribir en formulaciones sin azúcar para evitar impacto glucémico en pacientes diabéticos 2
• Precaución con dosis más altas en preparaciones combinadas que contienen paracetamol u otros ingredientes que pueden requerir ajuste de dosis 2

Evidencia de Beneficio Potencial

Un estudio retrospectivo de cohorte nacional en veteranos estadounidenses demostró resultados prometedores:

• Reducción del riesgo relativo del 34% para hospitalizaciones por todas las causas (RR 0.66, IC 95% 0.525-0.832) y 40% para hospitalizaciones respiratorias (RR 0.597, IC 95% 0.423-0.843) en pacientes con influenza tratados con dextrometorfano 3
• Investigación preclínica demostró que el dextrometorfano tiene actividad antiviral como objetivo celular para el tratamiento de influenza 3

Consideraciones de Seguridad

El dextrometorfano tiene un perfil de seguridad favorable comparado con alternativas:

• La codeína o folcodina no tienen mayor eficacia que el dextrometorfano pero tienen un perfil de efectos adversos mucho mayor (somnolencia, náuseas, estreñimiento, dependencia física) y no se recomiendan 2, 4
• Aproximadamente 5% de personas de etnia europea carecen de la capacidad de metabolizar el fármaco normalmente, lo que puede llevar a niveles tóxicos agudos rápidos 5
• Los antihistamínicos de primera generación con propiedades sedantes pueden suprimir la tos pero causan somnolencia, haciéndolos apropiados principalmente para tos nocturna 2

Precauciones Especiales en Adultos Mayores

En pacientes geriátricos con influenza, se debe usar con precaución:

• La combinación dextrometorfano/quinidina fue añadida a la tabla de "usar con precaución" debido a eficacia limitada en pacientes con síntomas conductuales de demencia sin afecto pseudobulbar, mientras potencialmente aumenta el riesgo de caídas e interacciones medicamentosas 1
• Esta precaución aplica específicamente a la combinación con quinidina, no al dextrometorfano solo 1

Limitaciones del Tratamiento Sintomático

Es importante reconocer las limitaciones:

• Un estudio controlado con placebo mostró diferencias mínimas entre dextrometorfano 30 mg y placebo para tos asociada con infección respiratoria superior aguda 6
• El tratamiento sintomático no reemplaza el tratamiento antiviral específico cuando está indicado 1
• Los pacientes con influenza que desarrollan neumonía o complicaciones bacterianas requieren antibióticos apropiados, no solo supresores de la tos 1

Algoritmo de Manejo

Para pacientes con influenza y tos molesta:

1. Evaluar severidad: Si hay signos de neumonía (signos focales nuevos en tórax, disnea, taquipnea, fiebre >4 días), considerar antibióticos y referir si es severo 1
2. Si tos simple sin neumonía: Iniciar con remedios caseros simples como mezclas de miel y limón 2
3. Si persiste tos molesta: Prescribir dextrometorfano 60 mg en formulación sin azúcar para supresión óptima 2
4. Monitorear: Si los síntomas empeoran (fiebre recrudescente, disnea creciente), reevaluar para bronquitis bacteriana o neumonía en desarrollo 1
5. Duración: No continuar más allá de 14 días sin reevaluación; tos que persiste >3 semanas requiere evaluación diagnóstica completa 2

Trampas Comunes a Evitar

• No prescribir dosis subterapéuticas estándar de venta libre (15-30 mg) esperando control óptimo de síntomas 2
• No usar dextrometorfano como sustituto del diagnóstico apropiado cuando la tos se vuelve crónica 2
• No combinar con múltiples agentes del sistema nervioso central sin considerar riesgo aumentado de caídas 1
• No olvidar que el tratamiento sintomático no previene complicaciones bacterianas secundarias que requieren antibióticos 1