Mide Kanserinde Laparoskopik Evreleme: Temel Hususlar
Endikasyonlar ve Hasta Seçimi
Laparoskopik evreleme, evre IB-III mide kanseri olan ve potansiyel olarak rezeke edilebilir hastalığı bulunan tüm hastalarda önerilmelidir. 1, 2
- T3/T4 tümörler ve/veya lenf nodu pozitifliği olan hastalarda mutlaka yapılmalıdır çünkü bu grupta radyolojik olarak gizli metastatik hastalık riski belirgin şekilde yüksektir 2, 3
- Kötü kohezif (diffüz tip) tümörlerde peritoneal metastaz riski daha yüksek olduğundan laparoskopik evrelemenin faydası daha belirgindir 1
- CT'de tümör invazyon derinliği ≥21 mm ve tümörün midenin ≥2 bölümünü tutması peritoneal metastaz için prediktif faktörlerdir; bu özelliklere sahip hastalarda laparoskopi daha yüksek tanısal verim sağlar 4
- Tip 4 (linitis plastika) tümörler, büyük tümörler ve CT'de şüpheli bulgular varlığında laparoskopi endikasyonu güçlenir 5
Teknik Uygulama ve Sistematik Yaklaşım
Tüm peritoneal kavite sistematik olarak eksplore edilmelidir ve peritoneal yıkama sıvısı sitolojisi mutlaka alınmalıdır. 1, 2
- Diyafragma altı, karaciğer yüzeyi, pelvis, omentum, mezenter ve tüm peritoneal yüzeyler dikkatlice incelenmelidir 2, 5
- Şüpheli lezyonlardan hedefli biyopsiler alınmalıdır 1, 2
- Peritoneal yıkama sitolojisi tek başına laparoskopik görüntülemeye ek bağımsız prognostik bilgi sağlar ve atlanmamalıdır 1, 2
- Peritoneal metastazlar Peritoneal Karsinomatozis İndeksi (PCI) skoruna göre dokümante edilmelidir 1, 2
Peritoneal Yıkama Sitolojisinin Önemi
Pozitif peritoneal sitoloji (CY+) görünür peritoneal implantlar olmasa bile M1 hastalık olarak kabul edilmelidir. 1, 2
- CY+ hastalar için başlangıç tedavisi olarak cerrahi önerilmez 2
- Peritoneal yıkama sitolojisi, laparoskopik muayene sırasında bile görülemeyen gizli karsinomatozu tanımlayabilir 1, 2
- Pozitif sitoloji bulguları, küratif rezeksiyon sonrası nüks için yüksek risk altındaki hastaları belirlemede bağımsız bir prediktördür 1, 2
- Yanlış negatiflik oranı %10-13 civarındadır, bu nedenle negatif sitoloji peritoneal hastalığı tamamen dışlamaz 5
Tanısal Performans ve Sınırlamalar
Laparoskopi, potansiyel olarak rezeke edilebilir mide kanserli hastaların %31'inde radyolojik olarak gizli metastatik hastalığı tespit edebilir. 1, 2
- Peritoneal metastaz tespitinde duyarlılık %84.6, özgüllük %100'dür 1
- CT'nin peritoneal metastaz tespitinde duyarlılığı sadece %28-51 iken özgüllüğü %97-99'dur 2
- FDG-PET/CT, diffüz ve müsinöz tümör tiplerinde düşük tracer tutulumu nedeniyle peritoneal hastalık tespitinde sınırlıdır ve sadece %3 gizli peritoneal metastaz tespit eder 2
- Laparoskopinin sınırlamaları arasında 2 boyutlu değerlendirme ve hepatik metastazların tespitinde sınırlı kullanım yer alır 1
İleri Teknikler ve Görüntüleme Modaliteleri
Narrow-band imaging (NBI) kullanımı, konvansiyonel beyaz ışık görüntülemeye göre peritoneal metastaz tespitinde duyarlılığı artırabilir. 6
- NBI ile herhangi bir anormal bulgu tespiti %91.3 duyarlılık, %71.4 özgüllük ve %83.8 doğruluk sağlar 6
- NBI'da kahverengi nokta tespiti ve beyaz ışıkta nodülün net sınırlanması kombinasyonu %91.3 duyarlılık, %92.9 özgüllük ve %91.9 doğruluk sağlar 6
- NBI, kanser hücreleri etrafındaki dilate damarları tespit etmede beyaz ışıktan daha duyarlıdır 6
Güvenlik Profili
Laparoskopik evreleme güvenli bir prosedürdür ve komplikasyon oranı %0.4 civarındadır. 5
Neoadjuvan Tedavi Sonrası Tekrar Değerlendirme
Neoadjuvan kemoterapi sonrası "tekrar laparoskopi" önemlidir ve tedavi yanıtını değerlendirmek için düşünülmelidir. 5
- Retrospektif analizler, neoadjuvan kemoterapi sırasında CY+ durumunun negatif sitolojiye dönüşmesinin daha iyi prognozla ilişkili olduğunu göstermiştir 1
- P0CY1 hastalar için neoadjuvan kemoterapinin etkinliği kanıtlanırsa, laparoskopi onkolojik fayda sağlayabilir 5
Kritik Tuzaklar ve Kaçınılması Gerekenler
- Sadece görüntüleme yöntemlerine güvenerek laparoskopiyi atlamayın: CT ve PET/CT, laparoskopinin tespit ettiği peritoneal metastazların %69-72'sini kaçırır 7
- Makroskopik hastalık görülse bile peritoneal yıkama sitolojisini atlamayın: Sitoloji bağımsız prognostik bilgi sağlar 2, 7
- Laparoskopiyi sadece biyopsi ile sınırlamayın: Tüm peritoneal kavite sistematik olarak eksplore edilmelidir 2, 5
- Laparoskopi bulgularını tek başına yeterli görmeyin: Laparoskopi negatif olsa bile %10-17 oranında yanlış negatiflik olabilir 5