What is the management approach for a patient with acute pancreatitis, potentially with a history of gallstones?

Manajemen Pankreatitis Akut

Semua pasien dengan pankreatitis akut berat harus dirawat di unit perawatan intensif atau high dependency unit dengan monitoring penuh dan dukungan sistem organ, sementara pasien ringan dapat dikelola di bangsal umum dengan monitoring ketat. 1

Penilaian Awal dan Stratifikasi Keparahan

Tentukan keparahan dalam 24-48 jam pertama menggunakan:

• Kesan klinis keparahan, obesitas, atau skor APACHE II dalam 24 jam pertama 1
• C-reactive protein >150 mg/L setelah 48 jam 1
• Skor Glasgow ≥3 1
• Kegagalan organ yang persisten setelah 48 jam di rumah sakit 1

Definisi pankreatitis berat: Kegagalan organ persisten yang berlangsung >48 jam (bukan yang membaik dalam 48 jam pertama) 1

Resusitasi Cairan

Gunakan Lactated Ringer's solution sebagai cairan pilihan, bukan normal saline, karena terbukti mengurangi inflamasi sistemik secara signifikan. 2, 3

Strategi resusitasi cairan:

• Untuk pankreatitis ringan: Berikan resusitasi moderat dengan bolus 10-20 ml/kg diikuti 1.5-3 ml/kg/jam 4, 5
• Hindari resusitasi agresif berlebihan (bolus 20 ml/kg + 3 ml/kg/jam terus-menerus) karena meningkatkan risiko fluid overload 2.85 kali lipat tanpa memperbaiki outcome klinis 5
• Evaluasi ulang setiap 12 jam: jika hematokrit, BUN, atau kreatinin meningkat, tingkatkan laju cairan; jika menurun dan nyeri membaik, kurangi ke 1.5 ml/kg/jam 4

Lactated Ringer's mengurangi SIRS 84% vs 0% dengan normal saline dalam 24 jam pertama dan menurunkan CRP secara signifikan (51.5 vs 104 mg/dL). 3

Monitoring untuk Pankreatitis Berat

Pasien berat memerlukan:

• Akses vena perifer dan central venous line untuk monitoring CVP 1
• Kateter urin dan nasogastric tube 1
• Swan-Ganz catheter jika terdapat kompromi kardiosirkulasi atau resusitasi awal gagal 1, 6
• Analisis gas darah arteri secara teratur 1
• Monitoring per jam: nadi, tekanan darah, CVP, laju napas, saturasi oksigen, output urin, dan suhu 1

CT Scan dan Penilaian Nekrosis

Lakukan dynamic CT scan dengan kontras non-ionik dalam 3-10 hari setelah admission pada:

• Pasien dengan kegagalan organ persisten 1
• Tanda-tanda sepsis 1
• Perburukan status klinis setelah 6-10 hari 1

Jangan lakukan CT scan rutin pada pankreatitis ringan yang membaik secara klinis. 7

Nutrisi

Mulai feeding oral dini dalam 24 jam jika dapat ditoleransi, jangan puasakan pasien. 7

Jika nutrisi enteral diperlukan:

• Gunakan rute enteral (nasogastrik atau nasojejunal), bukan parenteral 1, 7
• Rute nasogastrik efektif pada 80% kasus 1
• Feeding dini mengurangi risiko intervensi untuk nekrosis 2.5 kali lipat 7

Antibiotik Profilaksis

Tidak ada konsensus tentang antibiotik profilaksis - bukti bertentangan. 1

Jika antibiotik profilaksis digunakan:

• Berikan maksimal 14 hari 1
• Cefuroxime intravena merupakan pilihan yang seimbang antara efikasi dan biaya 1
• Jangan berikan antibiotik profilaksis rutin karena trial berkualitas tinggi terbaru menunjukkan tidak ada pengurangan nekrosis terinfeksi (OR 0.81) atau mortalitas (OR 0.85) 7
• Antibiotik hanya untuk infeksi terdokumentasi: pneumonia, infeksi saluran kemih, kolangitis, atau sepsis terkait line 7

Manajemen Pankreatitis Batu Empedu

ERCP Urgent

Lakukan ERCP terapeutik dengan sphincterotomy SEGERA (dalam 24-72 jam) pada:

• Kolangitis (demam, ikterus, obstruksi bilier) - ini adalah indikasi MUTLAK 1, 6, 7
• Pankreatitis berat dengan ikterus atau dilatasi duktus biliaris komunis 1
• Fungsi hati yang memburuk progresif 1

Semua ERCP harus dilakukan dengan cover antibiotik. 1, 7

Sphincterotomy atau stenting diperlukan untuk memastikan relief obstruksi bilier. 1

Kolesistektomi Definitif

Semua pasien dengan pankreatitis bilier harus menjalani kolesistektomi laparoskopi selama admission yang sama, atau maksimal dalam 2-4 minggu setelah pulang. 1, 7

Menunda kolesistektomi >2-4 minggu secara signifikan meningkatkan risiko kejadian bilier berulang termasuk pankreatitis berulang yang berpotensi fatal. 6, 7

Manajemen Nekrosis

Nekrosis steril biasanya tidak memerlukan terapi dan dapat dimonitor ketat kecuali status klinis memburuk. 7

Untuk nekrosis >30% atau kecurigaan klinis sepsis:

• Lakukan fine needle aspiration dengan panduan imaging 1
• Pasien dengan nekrosis terinfeksi memerlukan intervensi untuk debridement lengkap semua kavitas yang mengandung material nekrotik 1
• Pilihan teknik bedah untuk necrosectomy tergantung pada fitur individual dan keahlian lokal 1

Pitfall Kritis yang Harus Dihindari

Jangan tunda ERCP pada pasien dengan kolangitis - ini meningkatkan morbiditas dan mortalitas secara signifikan 6, 7

Jangan tunda kolesistektomi >2-4 minggu pada pasien yang fit untuk operasi - ini secara signifikan meningkatkan kejadian bilier berulang 6, 7

Jangan berikan resusitasi cairan agresif berlebihan - ini meningkatkan fluid overload tanpa memperbaiki outcome 5

Jangan gunakan normal saline - gunakan Lactated Ringer's karena mengurangi inflamasi sistemik 2, 3

Jangan puasakan pasien secara rutin - mulai feeding oral dini dalam 24 jam jika dapat ditoleransi 7

Target Outcome

• Mortalitas harus <10% secara keseluruhan dan <30% pada pankreatitis berat 1
• Etiologi harus ditentukan pada 75-80% kasus, tidak lebih dari 20% yang diklasifikasikan sebagai idiopatik 1