Tratamiento de la Oclusión de la Arteria Basilar (ABO)
Para pacientes con oclusión de arteria basilar y síntomas severos (NIHSS ≥10), se debe realizar tratamiento endovascular (EVT) combinado con el mejor tratamiento médico (BMT), incluyendo trombólisis intravenosa (IVT) si no está contraindicada. 1
Estratificación por Severidad Clínica
Pacientes con Síntomas Severos (NIHSS ≥10)
Se recomienda BMT + EVT sobre BMT solo, especialmente para oclusiones proximales o medias de la arteria basilar donde el efecto del tratamiento es más fuerte. 1
- La evidencia es de muy baja calidad pero la recomendación favorece la intervención. 1
- El beneficio es mayor cuando la oclusión está en localización proximal o media comparado con localizaciones distales. 1
- La mortalidad de la oclusión basilar sin tratamiento alcanza 45-86%, con buenos resultados clínicos en solo aproximadamente 20% de pacientes. 2
Pacientes con Síntomas Leves-Moderados (NIHSS <10)
Se recomienda BMT solo sobre EVT + BMT en este grupo, ya que BMT demostró ser más seguro que EVT sin evidencia clara de eficacia superior del EVT. 1
- Estos datos provienen de ensayos con baja prevalencia de enfermedad aterosclerótica intracraneal (ICAD) donde BMT frecuentemente incluía trombólisis intravenosa. 1
- La evidencia es de muy baja calidad pero favorece el tratamiento conservador en este subgrupo. 1
Ventanas Temporales de Tratamiento
Dentro de 6 Horas desde el Último Momento Conocido Bien
- Se sugiere EVT + BMT sobre BMT solo para pacientes con NIHSS ≥10. 1
- La recomendación tiene muy baja calidad de evidencia pero favorece la intervención. 1
Entre 6-24 Horas desde el Último Momento Conocido Bien
- Se sugiere EVT + BMT sobre BMT solo, pero esta recomendación no aplica a todos los pacientes. 1
- Considerar solo pacientes con NIHSS ≥10. 1
- Mucha de esta evidencia proviene de ensayos asiáticos con alta prevalencia de ICAD donde BMT frecuentemente comprende solo terapia convencional (antiagregantes y anticoagulación). 1
Trombólisis Intravenosa
- El consenso de expertos sugiere usar IVT hasta 24 horas a menos que esté contraindicada, aunque no existen datos específicos de ensayos controlados para BAO. 1
- Históricamente, IVT fue el estándar de cuidado para pacientes con BAO incluidos en pequeños números en ensayos de IVT. 1
Terapia Combinada vs Directa
Se recomienda IVT + EVT sobre EVT directo cuando IVT no está contraindicado. 1
- Esta recomendación tiene baja calidad de evidencia (⊕⊕) pero favorece la terapia combinada. 1
- La tasa de recanalización con IVT sola es 53% comparado con 65% con terapia intraarterial. 3
- Aproximadamente 50% de pacientes tratados con IVT y 45% con IAT sobreviven, con 22-24% alcanzando buenos resultados funcionales. 3
Selección por Neuroimagen
pc-ASPECTS (Posterior Circulation ASPECTS)
Para pacientes con pc-ASPECTS 7-10 (cambios isquémicos no extensos), se sugiere terapia de reperfusión según las recomendaciones de los PICOs 1-4 y 7. 1
Para pacientes con pc-ASPECTS 0-6 (cambios isquémicos extensos):
- Considerar otras variables pronósticas (discapacidad previa al ictus, edad, fragilidad) antes de ofrecer terapia de reperfusión. 1
- Para pacientes con lesiones isquémicas bilaterales muy extensas y/o del tronco cerebral, 7 de 10 miembros del grupo de trabajo sugieren no realizar terapia de reperfusión. 1
- pc-ASPECTS ≤8 es un predictor de mal pronóstico. 2
Imágenes Avanzadas
- No hay datos suficientes para hacer recomendaciones basadas en evidencia sobre la selección de terapia de reperfusión basada en imágenes de perfusión, núcleo isquémico o circulación colateral. 1
Técnica Endovascular
Se sugiere EVT usando aspiración directa sobre recuperador de stent como estrategia de primera línea. 1
- La evidencia es de muy baja calidad (⊕) pero favorece la aspiración directa. 1
Tratamiento Antitrombótico Adicional
Para pacientes tratados con EVT sin IVT concomitante, donde el procedimiento EVT es complicado (definido como fallo, re-oclusión inminente, o necesidad de stenting o angioplastia adicional), se sugiere tratamiento antitrombótico adicional durante EVT o dentro de 24 horas después de EVT. 1
- Esto debe usarse como estrategia de rescate después de evaluar el riesgo de sangrado en caso de EVT fallido. 1
- La evidencia es de muy baja calidad (⊕). 1
Enfermedad Aterosclerótica Intracraneal (ICAD)
Para pacientes con sospecha de ICAD y estenosis severa subyacente de arteria basilar, el consenso de expertos (10/10 miembros) sugiere angioplastia transluminal percutánea (PTA) y/o stenting de rescate después de procedimiento endovascular fallido. 1
- No hay evidencia suficiente para hacer recomendaciones basadas en evidencia sobre el uso de PTA y/o stenting además de EVT. 1
Trampas Comunes a Evitar
- No asumir que todos los pacientes con BAO requieren EVT: Pacientes con NIHSS <10 pueden tener mejor resultado con BMT solo. 1
- No usar FiO2 alto (>0.8) durante recuperación: Puede empeorar la formación de atelectasia. 4
- Reconocer presentación atípica: Los síntomas pueden ser inespecíficos (vértigo, cefalea, alteración de conciencia, hemiparesia) simulando ictus de circulación anterior. 5
- Déficits motores ocurren en 67-92% de pacientes: Incluyen parálisis facial y debilidad unilateral de extremidades. 2
- Ataxia truncal es un hallazgo característico: Junto con anormalidades de movimientos oculares en aproximadamente 63% de pacientes. 2
- Pérdida de conciencia ocurre en aproximadamente 50% de pacientes: El coma o síndrome de enclaustramiento puede desarrollarse, particularmente con oclusiones basilares proximales. 2
- Sin recanalización, la probabilidad de buen resultado es cercana a cero (2%): La recanalización temprana es esencial. 3, 6