What is the best approach to monitor and manage a previously undiagnosed adult patient with elevated blood glucose levels?

Monitoraggio del Paziente con Glicemia Alta

Per un soggetto con glicemia elevata di nuova diagnosi, iniziare immediatamente con la valutazione della glicemia capillare o venosa e, se il paziente è sintomatico o ha valori >400 mg/dL, eseguire emogasanalisi, elettroliti, creatinina e chetoni per escludere chetoacidosi diabetica (DKA) o stato iperosmolare iperglicemico (HHS). 1

Valutazione Iniziale Immediata

Per pazienti con glicemia >400 mg/dL, è necessaria una valutazione urgente:

• Controllare emogasanalisi arteriosa, emocromo completo, esame urine, glicemia plasmatica, elettroliti, azotemia, creatinina ed eseguire un ECG immediatamente 1
• Valutare i criteri per DKA: pH <7,3, bicarbonato <15 mEq/L, chetonuria/chetonemia moderata 1
• Valutare i criteri per HHS: pH >7,3, bicarbonato >15 mEq/L, osmolalità sierica effettiva >320 mOsm/kg 1
• Calcolare il sodio corretto aggiungendo 1,6 mEq al sodio misurato per ogni 100 mg/dL di glucosio sopra 100 mg/dL 1

Attenzione critica: Le misurazioni della glicemia capillare possono non stimare accuratamente i valori di glicemia arteriosa o plasmatica, particolarmente nei pazienti critici 1, 2

Protocollo di Monitoraggio Basato sul Setting Clinico

Pazienti Critici (in Terapia Intensiva)

Per pazienti critici con catetere arterioso o venoso centrale:

• Prelevare tutti i campioni per la misurazione della glicemia dal catetere arterioso come prima opzione 2
• Se il catetere arterioso non è disponibile, utilizzare il catetere venoso centrale come seconda opzione 2
• Analizzare i campioni con emogasanalizzatore o laboratorio centrale, non con glucometro 2
• Monitorare la glicemia ogni 2-4 ore durante la terapia insulinica infusionale 3

Solo quando la gravità clinica del paziente non giustifica il monitoraggio vascolare invasivo, sono accettabili campioni capillari per la misurazione della glicemia 2

Pazienti Non Critici Ospedalizzati

• Iniziare il monitoraggio della glicemia ogni 4-6 ore durante la malattia acuta 3
• Per pazienti in terapia insulinica, controllare la glicemia pre-prandiale e al bisogno 2
• Tutti i pazienti con diabete ricoverati devono avere un ordine per il monitoraggio glicemico con risultati disponibili a tutto il team sanitario 2

Indicazioni per il Monitoraggio Continuo della Glicemia (CGM)

Il CGM retrospettivo è principalmente applicabile a:

• Pazienti con diabete tipo 1 2
• Pazienti con diabete tipo 2 che necessitano terapia insulinica intensiva (≥3 iniezioni sottocutanee al giorno o microinfusore) 2
• Pazienti con diabete tipo 2 che, nonostante l'automonitoraggio, presentano:
  • Ipoglicemia grave inspiegabile o ricorrente, ipoglicemia asintomatica o notturna 2
  • Iperglicemia inspiegabile, specialmente a digiuno 2
  • Variabilità glicemica drammatica 2
  • HbA1c sopra target nonostante terapia multipla orale e/o iniettiva non insulinica 2
• Diabete gestazionale e donne con diabete in gravidanza 2

Il CGM in tempo reale è principalmente applicabile a:

• Bambini e adolescenti con diabete tipo 1 con HbA1c <7% per mantenere il buon controllo glicemico 2
• Bambini e adolescenti con diabete tipo 1 con HbA1c ≥7% capaci di utilizzare il CGM quotidianamente 2
• Pazienti adulti con diabete tipo 1 capaci di utilizzare il CGM quotidianamente 2

Valutazione Diagnostica per Nuova Diagnosi

Per pazienti senza diagnosi precedente di diabete:

• La diagnosi può essere fatta con glicemia plasmatica a digiuno ≥126 mg/dL, HbA1c ≥6,5%, glicemia plasmatica random ≥200 mg/dL, o test da carico orale di glucosio (75g) con glicemia a 2 ore ≥200 mg/dL 4
• I risultati devono essere confermati con test ripetuto in un giorno successivo 4
• Eccezione: Un singolo valore di glicemia plasmatica random ≥200 mg/dL con segni e sintomi tipici di iperglicemia probabilmente indica diabete senza necessità di conferma 4

Valori di glicemia plasmatica a digiuno tra 100-125 mg/dL indicano alterata glicemia a digiuno, suggerendo insulino-resistenza 5

Obiettivi Glicemici e Soglie di Trattamento

Pazienti Critici

• Iniziare terapia insulinica quando due valori consecutivi di glicemia sono >180 mg/dL 1, 2
• Target glicemico: mantenere la glicemia ≤180 mg/dL utilizzando un approccio protocolizzato 1, 2
• Non targetizzare glicemia <110 mg/dL nei pazienti critici, poiché questo aumenta la mortalità e i tassi di ipoglicemia grave di 10-15 volte 1
• Obiettivi più stringenti (110-140 mg/dL) possono essere appropriati per pazienti selezionati stabili, purché raggiungibili senza rischio significativo di ipoglicemia 2

Pazienti Non Critici

• Target appropriato per la maggior parte dei pazienti ospedalizzati: 140-180 mg/dL 1, 3
• Per pazienti in terapia insulinica: glicemia pre-prandiale <140 mg/dL con glicemia random <180 mg/dL 3, 2
• L'American Heart Association/American Stroke Association raccomanda l'uso di insulina rapida per glicemia >140 mg/dL 1

Errori Critici da Evitare

• Non utilizzare mai la scala mobile insulinica da sola, poiché è associata a esiti sfavorevoli e variabilità glicemica indesiderabile 1, 3
• Non targetizzare glicemia <110 mg/dL nei pazienti critici, poiché aumenta il rischio di ipoglicemia e mortalità 1
• Utilizzare sangue arterioso piuttosto che capillare per il point-of-care testing se sono disponibili cateteri arteriosi, poiché le misurazioni capillari possono essere inaccurate 1, 2
• Non interrompere bruscamente l'insulina endovenosa; assicurare 1-2 ore di sovrapposizione con l'insulina sottocutanea per prevenire l'iperglicemia di rimbalzo 1

Follow-up e Documentazione

• Ottenere HbA1c nei pazienti con iperglicemia ricoverati se i risultati dei precedenti 3 mesi non sono disponibili 3, 2
• I pazienti con iperglicemia che non hanno una diagnosi precedente di diabete devono avere piani appropriati per test di follow-up e cure documentati alla dimissione 2, 3
• Sviluppare un piano educativo sul diabete includendo "educazione alle competenze di sopravvivenza" e follow-up per ogni paziente 2