Pengobatan Intoksikasi Paracetamol
N-acetylcysteine (NAC) adalah obat pilihan pertama dan satu-satunya antidot yang terbukti efektif untuk intoksikasi paracetamol, harus diberikan segera untuk mencegah kerusakan hati dan mengurangi mortalitas. 1, 2
Protokol Pemberian NAC Segera
Berikan NAC segera tanpa menunggu hasil laboratorium pada pasien dengan kecurigaan overdosis paracetamol, karena penundaan pengobatan berkorelasi langsung dengan mortalitas 1, 2. Waktu pemberian sangat kritis:
- Dalam 8 jam: hanya 2,9% pasien mengalami hepatotoksisitas berat 1
- Dalam 10 jam: 6,1% mengalami hepatotoksisitas berat 3, 1
- Setelah 10 jam: 26,4% mengalami hepatotoksisitas berat 1
- 16-24 jam: 41% pasien risiko tinggi mengalami hepatotoksisitas 1
Regimen Dosis NAC Intravena (Standar 21 Jam)
Dosis total NAC adalah 300 mg/kg yang diberikan secara intravena dalam 3 dosis terpisah selama 21 jam 2:
- Dosis loading: 150 mg/kg dalam dekstrosa 5% selama 15 menit 1, 2
- Dosis kedua: 50 mg/kg selama 4 jam 1, 2
- Dosis ketiga: 100 mg/kg selama 16 jam 1, 2
Catatan penting: NAC bersifat hiperosmolar (2600 mOsmol/L) dan harus diencerkan dalam air steril untuk injeksi, NaCl 0,45%, atau dekstrosa 5% sebelum pemberian intravena 2.
Regimen Alternatif: NAC 12 Jam (SNAP)
Penelitian terbaru menunjukkan regimen 12 jam memiliki efikasi serupa dengan lebih sedikit reaksi obat merugikan 4:
- 100 mg/kg selama 2 jam, kemudian
- 200 mg/kg selama 10 jam 4
Regimen ini menghasilkan hepatotoksisitas (ALT >1000 U/L) pada 3,6% pasien dibandingkan 4,3% dengan regimen 21 jam, dengan penurunan signifikan kebutuhan antihistamin (2,0% vs 11,0%) 4.
Arang Aktif sebagai Terapi Adjuvan
Berikan arang aktif 1 g/kg per oral segera jika pasien datang dalam 4 jam setelah ingesti, diberikan tepat sebelum memulai NAC 1, 5. Arang aktif paling efektif dalam 1-2 jam tetapi masih bermanfaat hingga 4 jam pasca-ingesti 1.
Stratifikasi Risiko Menggunakan Nomogram Rumack-Matthew
Untuk ingesti akut tunggal dengan waktu ingesti yang diketahui, gunakan nomogram Rumack-Matthew jika kadar paracetamol diambil 4-24 jam pasca-ingesti 1, 2:
- Berikan NAC jika kadar berada pada atau di atas garis "possible toxicity" (150 mcg/mL pada 4 jam atau 37,5 mcg/mL pada 12 jam) 1, 5
- Nomogram TIDAK berlaku untuk: presentasi >24 jam, ingesti berulang supratherapeutic, paracetamol lepas lambat, atau waktu ingesti tidak diketahui 1, 2
Skenario Khusus yang Memerlukan NAC Segera
Berikan NAC segera tanpa nomogram pada kondisi berikut 1, 2:
- Gagal hati fulminan akibat paracetamol (mortalitas turun dari 80% menjadi 52% dengan NAC) 3, 1
- Kadar paracetamol terdeteksi dengan waktu ingesti tidak diketahui 1
- Hepatotoksisitas sudah terjadi (AST/ALT meningkat) 1
- Presentasi >8 jam setelah ingesti 2
- Bukti klinis toksisitas paracetamol 2
- Kadar paracetamol tidak dapat diperoleh dalam 8 jam 2
Perpanjangan Terapi NAC Melampaui 21 Jam
Lanjutkan NAC melampaui protokol standar 21 jam jika salah satu dari berikut ini persisten setelah penyelesaian 1, 5:
- Kadar paracetamol masih terdeteksi
- AST atau ALT meningkat atau naik
- INR meningkat
- Presentasi terlambat (>24 jam)
- Overdosis masif (>30 g atau 500 mg/kg)
- Penyakit hati yang sudah ada sebelumnya 5
Populasi Risiko Tinggi Memerlukan Ambang Batas Lebih Rendah
Pasien dengan konsumsi alkohol kronis harus diobati dengan NAC bahkan dengan kadar dalam rentang "non-toksik" pada nomogram, karena hepatotoksisitas berat dapat terjadi dengan dosis serendah 4-5 g/hari 1, 5. Dosis aman maksimal pada penyakit hati adalah 2-3 gram per hari (dibandingkan 4 gram pada orang dewasa sehat) 5.
Ingesti Berulang Supratherapeutic
Untuk ingesti berulang supratherapeutic, nomogram Rumack-Matthew tidak berlaku 2, 6. Berikan NAC jika 1:
- Kadar paracetamol serum ≥10 mg/mL, ATAU
- AST atau ALT >50 IU/L pada pasien risiko tinggi
Overdosis Masif Memerlukan Dosis NAC Lebih Tinggi
Untuk overdosis masif (>30 g atau 500 mg/kg), pertimbangkan peningkatan dosis NAC melampaui protokol standar 1, 6. Pedoman Australia dan Selandia Baru merekomendasikan regimen dua kantong: 200 mg/kg selama 4 jam, kemudian 100 mg/kg selama 16 jam untuk overdosis masif 6.
Pemantauan dan Kriteria Rawat Inap
- Hepatotoksisitas berat (AST >1000 IU/L)
- Koagulopati (INR meningkat)
- Tanda-tanda gagal hati (ensefalopati, gagal ginjal, gangguan metabolik)
Pantau selama infusi NAC 21 jam 5:
- Fungsi hati (AST, ALT, bilirubin)
- Parameter koagulasi (INR, PT)
- Fungsi ginjal
- Ulangi laboratorium setelah penyelesaian NAC
Kesalahan Umum yang Harus Dihindari
- Jangan menunggu kadar paracetamol jika presentasi terlambat atau waktu tidak pasti—mulai NAC segera 1, 5
- Jangan mengandalkan dosis yang dilaporkan pasien—riwayat sering tidak akurat 5
- Kadar paracetamol rendah atau tidak terdeteksi TIDAK menyingkirkan keracunan paracetamol jika ingesti terjadi jauh sebelumnya atau selama beberapa hari 1
- Nomogram meremehkan risiko untuk pasien yang datang dalam 8 jam setelah overdosis ingesti 7
Reaksi Hipersensitivitas terhadap NAC
Reaksi anafilaktoid dapat terjadi, terutama selama pemberian IV awal 2, 8. Jika terjadi reaksi serius 2:
- Hentikan infusi segera
- Mulai pengobatan yang sesuai (antihistamin)
- Infusi NAC dapat dimulai kembali dengan hati-hati setelah pengobatan hipersensitivitas dimulai
Regimen yang lebih baru dengan laju infusi awal yang lebih lambat telah mengurangi insiden efek samping ini 8.
Efikasi NAC pada Gagal Hati Non-Paracetamol
NAC juga menunjukkan manfaat pada gagal hati akut non-paracetamol, dengan peningkatan kelangsungan hidup bebas transplantasi (41% vs 30%) 9. Untuk gagal hati yang diinduksi obat dari penyebab apa pun, NAC harus dimulai segera tanpa menunggu konfirmasi laboratorium 9.