Klomifén u pacientky s MS
Klomifén (klomifén citrát) možno bezpečne použiť na indukciu ovulácie u pacientky s roztroušenou sklerózou (MS), ak má pacientka stabilné/neaktívne ochorenie a nie sú prítomné kontraindikácie špecifické pre klomifén.
Bezpečnostné úvahy špecifické pre MS
Hoci poskytnuté dôkazy sa zameriavajú primárne na systémový lupus erythematosus (SLE) a antifosfolipidový syndróm (APS), princípy asistovanej reprodukcie pri autoimunitných ochoreniach sú aplikovateľné:
- Techniki asistovanej reprodukcie (vrátane indukcie ovulácie klomifenom) sú všeobecne bezpečné, ak má pacientka kľudové/stabilné ochorenie 1
- Aktivita ochorenia by mala byť monitorovaná a optimalizovaná pred začatím liečby klomifenom 1
- U pacientok s autoimunitnými ochoreniami je kľúčové dosiahnuť stabilizáciu ochorenia pred pokusmi o tehotenstvo 1
Štandardný protokol použitia klomifenu
Indikácie a výber pacientky
Klomifén je indikovaný pre liečbu ovulačnej dysfunkcie u žien túžiacich po tehotenstve 2:
- Najvhodnejšie kandidátky zahŕňajú pacientky so syndrómom polycystických vaječníkov (PCOS), amenoreou-galaktorea syndrómom, psychogénnou amenoreou a sekundárnou amenoreou neurčenej etiológie 2
- Približne 80% žien s čistou anovulačnou neplodnosťou ovuluje pri liečbe klomifenom a približne 50% tých, ktoré ovulujú, otehotnie 3, 4
Dávkovanie a monitoring
- Začnite s najnižšou účinnou dávkou, typicky 50 mg denne počas 5 dní, aby sa minimalizovalo riziko ovariálnej hyperstimulácie 4
- Liečba by mala začať približne 5. deň cyklu 2
- Gynekologické vyšetrenie je nevyhnutné pred prvým a každým ďalším cyklom liečby klomifenom 2
- Dlhodobá cyklická terapia sa neodporúča nad celkový počet približne šiestich cyklov (vrátane troch ovulačných cyklov) 2
Kritické kontraindikácie a varovania
Absolútne kontraindikácie 2:
- Tehotenstvo (kategória X)
- Ovariálne cysty (okrem PCOS)
- Abnormálne vaginálne krvácanie nediagnostikovanej etiológie
- Ochorenie pečene 5
- Nádorové lézie
Závažné nežiaduce účinky vyžadujúce pozornosť:
- Ovariálny hyperstimulačný syndróm je potenciálnou komplikáciou, najmä pri multifolikulárnom vývoji 3, 5
- Vizuálne symptómy môžu príležitostne nastať počas alebo krátko po liečbe klomifenom 2
- Zriedkavé, ale závažné: bol hlásený akútny infarkt myokardu u mladej ženy užívajúcej klomifén 6
- Klomifén môže meniť lipidové profily v sére 3, 5
Špecifické odporúčania pre pacientku s MS
Pred začatím liečby:
- Zabezpečte, aby bolo MS v stabilnej/neaktívnej fáze (extrapolované z odporúčaní pre SLE 1)
- Vykonajte kompletnú gynekologickú anamnézu a vyšetrenie 2
- Vylúčte iné príčiny neplodnosti 2
- Posúďte hladiny endogénneho estrogénu 2
- Vykonajte endometriálnu biopsiu u starších pacientok 2
Počas liečby:
- Monitorujte prvý cyklus ultrasonografiou kvôli riziku viacpočetného tehotenstva 7
- Poučte pacientku, aby hlásila akékoľvek abdominálne/panvové bolesti, prírastok hmotnosti alebo vizuálne symptómy 2
- Ak sa objavia vizuálne symptómy, prerušte liečbu a vykonajte kompletné oftalmologické vyšetrenie 2
Dôležité upozornenia:
- Riziko viacpočetného tehotenstva je zvýšené pri koncepcii súvisiacej s liečbou klomifenom 2
- Spontánny potrat sa vyskytuje u 20,4% známych tehotenstiev 2
- Nie sú žiadne dôkazy o zvýšenej miere kongenitálnych anomálií v porovnaní s všeobecnou populáciou 2
Alternatívy pri zlyhaní klomifenu
Ak klomifén zlyhá po primeraných pokusoch:
- Prejdite na nízko-dávkovú gonadotropínovú terapiu namiesto vysokodávkových protokolov, pretože to indukuje monofolikulárny vývoj s nižším rizikom ovariálneho hyperstimulačného syndrómu 4
- U pacientok s PCOS zvážte metformín pri inzulínovej rezistencii 8, 7
- Laparoskopické ovariálne vŕtanie je chirurgická alternatíva 7