How to manage hypernatremia in an adult patient with acute brain injury?

Manejo de la Hipernatremia en Daño Cerebral Agudo

En pacientes con daño cerebral agudo e hipernatremia, se debe descontinuar o reducir las infusiones de solución salina hipertónica cuando el sodio sérico excede 155 mmol/L, ya que la hipernatremia prolongada no mejora los resultados neurológicos ni la supervivencia, pero sí aumenta significativamente las complicaciones renales, hematológicas y respiratorias. 1

Rango Terapéutico y Límites de Seguridad

• El rango objetivo de sodio sérico cuando se usa solución salina hipertónica para control de presión intracraneal (PIC) es 145-155 mmol/L 1
• El límite superior de seguridad es 155-160 mmol/L para prevenir complicaciones 1
• Niveles de sodio sostenidos >170 mEq/L por >72 horas aumentan significativamente el riesgo de trombocitopenia, insuficiencia renal, neutropenia y síndrome de dificultad respiratoria aguda 1

Pasos Inmediatos de Manejo

Ajuste de Solución Salina Hipertónica

• No readministrar bolos de solución salina hipertónica hasta que el sodio sérico sea <155 mmol/L 1
• Si el paciente está recibiendo infusión continua de solución salina hipertónica al 3%, reducir la velocidad o descontinuar completamente según el nivel actual de sodio 1
• El efecto reductor de PIC de la solución salina hipertónica dura solo 2-4 horas después de la administración en bolo, por lo que la hipernatremia continua no proporciona beneficio adicional 1

Cambio a Fluidos de Mantenimiento

• Cambiar a solución salina normal al 0.9% para fluidos de mantenimiento cuando el sodio excede 155 mmol/L (Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada) 1
• Evitar soluciones hipotónicas como Ringer lactato o Ringer acetato, ya que son hipotónicas cuando se mide la osmolalidad real y aumentarán el agua cerebral 1
• Nunca usar albúmina en pacientes con trauma cerebral, ya que aumenta la mortalidad (Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada) 1

Velocidad de Corrección

• Para hipernatremia crónica, la corrección no debe exceder 8-10 mmol/L por 24 horas 2
• La velocidad de corrección recomendada es ≤0.5 mmol/L/hora para evitar complicaciones neurológicas 2, 3
• Una reducción de 10-15 mmol/L/24h previene edema cerebral, convulsiones y lesión neurológica 2
• La corrección rápida puede inducir edema cerebral, convulsiones y lesión neurológica 2

Estrategias Alternativas para Control de PIC

• Considerar manitol como alternativa para elevaciones agudas de PIC, aunque la solución salina hipertónica es generalmente más efectiva en dosis equiosmolares 1
• La dosis típica de manitol es 0.25-1 g/kg IV en bolo durante 15-20 minutos 1
• No usar manitol y solución salina hipertónica simultáneamente 1
• Elevar la cabecera de la cama 20-30 grados para asistir el drenaje venoso y reducir PIC 1

Monitoreo Durante la Fase de Corrección

• Monitorear sodio sérico cada 2-4 horas durante la fase aguda, luego cada 4-6 horas durante la corrección 1, 3
• Monitorear osmolalidad sérica diariamente 1
• Realizar exámenes neurológicos cada 2-4 horas 1
• Monitorear PIC si hay catéter colocado 1
• Medición horaria del gasto urinario durante las primeras 72 horas 3
• Cálculos de balance hídrico cada 4 horas 3

Evidencia Crítica sobre Limitaciones

• A pesar de la efectividad de la solución salina hipertónica en reducir PIC, no hay evidencia de que mejore los resultados neurológicos (Grado B) o la supervivencia (Grado A) 1
• Las guías de 2018 para trauma cerebral severo recomiendan explícitamente contra el uso de hipernatremia prolongada para controlar PIC (Grado 2-, Acuerdo Fuerte) 1
• La relación entre sodio sérico y PIC es débil, y los beneficios teóricos requieren una barrera hematoencefálica intacta, que frecuentemente está alterada en daño cerebral 1
• La regulación rápida del volumen celular cerebral limita la efectividad de la hiperosmolaridad prolongada, creando riesgo de PIC "rebote" durante la corrección 1, 2
• Un estudio nacional de 90,121 pacientes con trauma cerebral severo encontró que la hipernatremia se asoció con mayor mortalidad intrahospitalaria (OR 1.51), estancia más prolongada (23.65 vs 12.12 días), y mayores costos 4

Consideraciones Especiales en Insuficiencia Renal

• En pacientes con lesión renal aguda que requieren terapia de reemplazo renal continuo (TRRC), se puede utilizar TRRC con protocolos de solución salina hipertónica para mantener hipernatremia controlada de aproximadamente 155 mEq/L 5
• La TRRC es la modalidad preferida sobre hemodiálisis intermitente en esta población debido al menor riesgo de edema cerebral 5

Trampas Comunes a Evitar

• No usar fluidos hipotónicos como bolos; administrarlos lentamente durante horas para prevenir cambios rápidos de sodio y edema cerebral 3
• No prolongar la hipernatremia para control de PIC, ya que esta estrategia carece de eficacia y aumenta complicaciones 3
• La hipernatremia asociada con hipercloremia puede deteriorar la función renal 2
• Vigilar signos de deterioro neurológico durante la corrección 2