What are the causes of seizures in a patient with arrhythmia, considering underlying cardiac conditions and previous diagnoses of conditions like atrial fibrillation or epilepsy?

Penyebab Kejang pada Pasien dengan Aritmia

Pada pasien dengan aritmia yang mengalami kejang, penyebab utama adalah hipoperfusi serebral akibat penurunan curah jantung dari aritmia itu sendiri, bukan kejang epilepsi sejati. Namun, hubungan antara kejang dan aritmia bersifat dua arah—aritmia dapat menyebabkan kejang, dan kejang dapat memicu aritmia.

Aritmia Sebagai Penyebab Kejang

Mekanisme Hipoperfusi Serebral

• Bradikardia berat atau asistol dapat menyebabkan sinkop yang disalahdiagnosis sebagai epilepsi, karena penurunan aliran darah otak yang mendadak dapat memicu gerakan tonik-klonik singkat yang menyerupai kejang 1
• Takiaritmia ventrikel (VT/VF) menyebabkan penurunan curah jantung yang drastis, mengakibatkan hipoksia serebral akut yang dapat memicu aktivitas kejang 1
• Fibrilasi atrial dengan respons ventrikel cepat dapat menurunkan curah jantung hingga 20-30%, terutama pada pasien dengan disfungsi ventrikel kiri, menyebabkan hipoperfusi serebral 1

Kondisi Jantung Struktural yang Mendasari

• Penyakit jantung koroner dapat menyebabkan aritmia ventrikel yang memicu hipoperfusi serebral dan kejang 1
• Kardiomiopati (hipertrofik, dilatasi, ARVC) predisposisi terhadap aritmia ventrikel yang dapat menyebabkan kejang melalui penurunan curah jantung 1
• Penyakit katup jantung, terutama regurgitasi mitral dan trikuspid, dapat memperburuk fibrilasi atrial dan menurunkan perfusi serebral 2

Kejang Sebagai Penyebab Aritmia

Mekanisme Aritmia yang Dipicu Kejang

• Kejang tonik-klonik umum menyebabkan peningkatan aktivitas otonom yang dramatis, dengan pelepasan katekolamin masif yang dapat memicu aritmia 3, 4, 5
• Aktivitas epileptik dapat mempengaruhi "jaringan otonom sentral" di korteks, terutama regio temporal, yang secara langsung mengatur fungsi jantung 6, 5
• Hipoksia dan asidosis selama kejang berkepanjangan menciptakan substrat aritmogenik di miokardium 7

Jenis Aritmia yang Dipicu Kejang

• Fibrilasi atrial post-iktal dapat berlangsung hingga 18 jam setelah kejang, terjadi pada 4.5% kejang yang terekam 3, 4, 7
• Bradikardia iktal terjadi pada 25 kasus yang dilaporkan, biasanya self-limiting dan terkait dengan kejang fokal diskognitif 5
• Asistol iktal memiliki prevalensi 0.318% pada pasien epilepsi refrakter, terutama selama kejang onset temporal 5
• Aritmia ventrikel post-iktal (NSVT, VF) jarang terjadi tetapi sangat berbahaya, terkait dengan risiko SUDEP 5, 7

Faktor Pencetus dan Kondisi yang Memperburuk

Gangguan Elektrolit dan Metabolik

• Hipokalemia dan hipomagnesemia memperburuk perpanjangan QT dan meningkatkan risiko torsades de pointes, yang dapat menyebabkan kejang melalui hipoperfusi 1, 8
• Gangguan tiroid (hipertiroidisme) dapat memicu fibrilasi atrial dan menurunkan ambang kejang 1, 9
• Penyakit ginjal akut atau kronik menyebabkan gangguan elektrolit yang memfasilitasi aritmia dan kejang 1

Obat-obatan yang Memperpanjang QT

• Obat antiaritmia (amiodaron, sotalol) dapat menyebabkan torsades de pointes yang memicu kejang melalui hipoperfusi 1, 8
• Antipsikotik (haloperidol, klorpromazin, klozapin) meningkatkan risiko aritmia ventrikel dan dapat menurunkan ambang kejang 1
• Antibiotik fluorokuinolon dan makrolid dapat memperpanjang QT dan memicu aritmia 8

Kondisi Akut yang Memicu Keduanya

• Pneumonia berat memicu fibrilasi atrial melalui inflamasi sistemik, hipoksia, dan stres hemodinamik, sambil meningkatkan risiko kejang melalui hipoksia serebral 10
• Infark miokard akut dapat menyebabkan aritmia ventrikel dan kejang melalui hipoperfusi 1
• Emboli paru menyebabkan hipoksia akut dan aritmia yang dapat memicu kejang 1

Pertimbangan Diagnostik Kritis

Membedakan Sinkop Aritmia dari Kejang Epilepsi

• Pedoman AHA/ACC/HRS menekankan bahwa sinkop aritmia sering disalahdiagnosis sebagai epilepsi, terutama ketika disertai gerakan tonik-klonik singkat 1
• Riwayat palpitasi, nyeri dada, atau sesak napas sebelum "kejang" mengarah ke etiologi aritmia 1
• Durasi gerakan abnormal <30 detik dan pemulihan kesadaran yang cepat lebih konsisten dengan sinkop aritmia daripada kejang epilepsi 1

Evaluasi yang Diperlukan

• EKG 12-lead wajib dilakukan untuk mendeteksi perpanjangan QT, pola Brugada, atau tanda penyakit jantung struktural 1
• Monitoring jantung kontinyu selama video-EEG untuk menangkap aritmia peri-iktal 3, 4, 7
• Ekokardiografi untuk menilai fungsi ventrikel, penyakit katup, dan kardiomiopati 1
• Pemeriksaan elektrolit (kalium, magnesium, kalsium) dan fungsi tiroid wajib dilakukan 1

Implikasi untuk SUDEP (Sudden Unexpected Death in Epilepsy)

• Bradikardia post-iktal dan ESAWB (exaggerated sinus arrhythmia with bradycardia) lebih sering terjadi pada pasien yang kemudian meninggal karena SUDEP (25% vs 6.6% untuk ESAWB) 7
• Aritmia post-iktal, bukan aritmia iktal, tampaknya lebih penting dalam patofisiologi SUDEP 5
• Pedoman ESC mencatat bahwa kejang tonik-klonik umum yang sering adalah faktor risiko terbesar untuk SUDEP, kemungkinan melalui disfungsi kardiorespiratori peri-iktal 1

Peringatan Klinis Penting

• Pasien dengan fibrilasi atrial dan "kejang" harus dievaluasi untuk kemungkinan sinkop aritmia dengan hipoperfusi serebral, bukan epilepsi sejati 1
• Hospitalisasi wajib untuk pasien dengan sinkop di mana aritmia ventrikel didokumentasikan atau dicurigai sebagai penyebab 1
• Pada pasien epilepsi dengan aritmia peri-iktal yang terdokumentasi, pertimbangkan evaluasi kardiologi untuk kelainan jantung tersembunyi, karena penanda keparahan kejang tidak berkorelasi dengan aritmia 7
• Hindari obat antiepilepsi yang memperpanjang QT (seperti beberapa antipsikotik) pada pasien dengan riwayat aritmia 1, 8