What is the role of corticosteroids (cortisol-like medications) in treating hypotension (low blood pressure)?

Corticosteroides para Hipotensión

Los corticosteroides están indicados específicamente para hipotensión refractaria en el contexto de shock séptico que no responde a reanimación con líquidos adecuada y dosis moderadas a altas de vasopresores, utilizando hidrocortisona 200 mg/día por al menos 3 días. 1, 2

Indicaciones Específicas por Contexto Clínico

Shock Séptico con Hipotensión Refractaria a Vasopresores

• La hidrocortisona está recomendada únicamente cuando la hipotensión persiste a pesar de reanimación adecuada con líquidos y vasopresores a dosis moderadas-altas 1, 2
• La dosis recomendada es 200 mg/día de hidrocortisona intravenosa, administrada como infusión continua o en dosis divididas cada 6 horas (50 mg cada 6 horas) 1, 2
• El tratamiento debe mantenerse por al menos 3-5 días a dosis completa antes de considerar reducción 1, 2
• No se recomienda el uso de corticosteroides en sepsis sin shock, ya que no proporciona beneficio 1, 2

Hipotensión en Contexto Pediátrico

• En niños con shock séptico refractario a catecolaminas, considerar hidrocortisona 1 mg/kg cada 6 horas (dosis pediátrica de estrés) 3
• Para hipotensión resistente a vasopresores que puede atribuirse a insuficiencia suprarrenal, considerar dosis de estrés de hidrocortisona solamente, evitando dosis altas de corticosteroides linfocitotóxicos (dexametasona o metilprednisolona) 3
• La norepinefrina es el vasopresor de primera línea; los corticosteroides se agregan cuando la hipotensión persiste 3

Hipotensión Perioperatoria en Pacientes con Insuficiencia Suprarrenal Conocida

• Hidrocortisona 100 mg IV en la inducción, seguida inmediatamente por infusión continua de 200 mg/24 horas 1
• Continuar la infusión IV mientras el paciente esté en ayuno o presente vómitos postoperatorios 1
• Después de cirugía no complicada, reanudar dosis oral al doble de la dosis habitual de reemplazo por 48 horas, o hasta una semana después de cirugía mayor 1

Crisis Suprarrenal con Hipotensión Resistente a Volumen

• Administrar 100 mg IV de hidrocortisona inmediatamente sin esperar confirmación diagnóstica si el paciente está inestable con hipotensión resistente a volumen 1
• Seguir con dosis de mantenimiento de 200 mg/24 horas como infusión continua o 50 mg IV cada 6 horas 1
• Nunca retrasar el tratamiento por procedimientos diagnósticos en crisis suprarrenal sospechada—la mortalidad es alta si no se trata 1

Pruebas Diagnósticas: Cuándo Usar y Cuándo Evitar

No Utilizar para Guiar Tratamiento en Shock Séptico

• La prueba de estimulación con ACTH (250 μg) NO debe utilizarse para identificar qué pacientes con shock séptico deben recibir hidrocortisona 3, 1, 2
• El ensayo CORTICUS demostró respuesta hemodinámica similar a corticosteroides en pacientes con o sin insuficiencia suprarrenal crítica documentada 3
• La decisión de tratar debe basarse en criterios clínicos (presión arterial baja que responde mal a vasopresores a pesar de reanimación adecuada con líquidos) en lugar de pruebas del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal 4, 5

Utilidad Limitada del Cortisol Basal

• Un nivel de cortisol basal ≤35 μg/dL puede predecir respuesta hemodinámica a hidrocortisona en pacientes tailandeses con shock séptico (sensibilidad 85%, especificidad 62%) 6
• Un cortisol total aleatorio <10 μg/dL sugiere insuficiencia suprarrenal absoluta y es indicación para terapia con esteroides según guías tradicionales de insuficiencia suprarrenal 4
• Sin embargo, estos valores no deben retrasar el inicio del tratamiento en pacientes hemodinámicamente inestables 1

Protocolo de Administración y Reducción Gradual

Duración del Tratamiento

• Mantener dosis completa por al menos 3-5 días antes de iniciar reducción 1, 2
• La reducción debe iniciarse cuando ya no se requieran vasopresores, no antes 1, 2

Protocolo de Reducción Gradual

• Reducir gradualmente durante 6-14 días cuando ya no se requieran vasopresores, en lugar de suspender abruptamente 1, 2
• Nunca suspender abruptamente—puede llevar a deterioro hemodinámico por respuesta inflamatoria reconstituida y efectos de rebote inmunológico 1, 2
• Monitorear sodio sérico durante la reducción para detectar hipernatremia 1

Trampa Común: Suspensión Abrupta

• La suspensión abrupta puede causar deterioro por respuesta inflamatoria reconstituida 1, 2
• Si hay recurrencia de signos de sepsis, hipotensión o empeoramiento de la oxigenación durante la reducción, considerar reinstituir el tratamiento 4

Contraindicaciones y Precauciones Específicas

No Utilizar en Estas Situaciones

• Sepsis sin shock: no proporciona beneficio y no está recomendado 1, 2
• Trauma mayor: análisis de 19 ensayos no mostró efecto significativo en mortalidad (RR 1.00, IC 95% 0.89-1.13) 1
• Influenza en adultos: análisis de 13 estudios observacionales encontró mayor riesgo de muerte (OR 3.06, IC 95% 1.58-5.92) y mayor riesgo de sobreinfección 1
• Lesión cerebral traumática: dosis altas de corticosteroides sistémicos no deben usarse—estudio multicéntrico mostró aumento en mortalidad temprana y tardía 7

Precauciones con Etomidato

• El uso de etomidato antes de iniciar hidrocortisona puede empeorar los resultados 1, 2
• El etomidato suprime el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal y puede estar asociado con mayor mortalidad cuando se usa antes de aplicar esteroides a dosis bajas 2

Monitoreo de Efectos Adversos

Efectos Adversos a Monitorear

• Hiperglucemia: monitorear glucosa sanguínea regularmente 1
• Hipernatremia: verificar electrolitos séricos 1
• Infecciones secundarias, incluyendo nueva sepsis y shock séptico 2
• Sangrado gastrointestinal 1
• Efectos psiquiátricos 1
• Reacciones anafilactoides raras 7

Riesgo de Infecciones

• Los corticosteroides pueden enmascarar signos de infección actual 7
• Vigilancia de infecciones durante el tratamiento con corticosteroides, ya que atenúa la respuesta febril 1
• Mayor susceptibilidad a infecciones virales, bacterianas, fúngicas, protozoarias o helmínticas 7

Contextos Clínicos Donde NO Está Indicado para Hipotensión Simple

Otras Condiciones Críticas con Recomendaciones Diferentes

• SDRA moderado-severo temprano: metilprednisolona 1 mg/kg/día por ≥14 días (no hidrocortisona para hipotensión) 1
• Neumonía adquirida en la comunidad hospitalizada: corticosteroides por 5-7 días a dosis <400 mg/día de hidrocortisona IV o equivalente (indicación es neumonía, no hipotensión per se) 1
• Cirugía con bypass cardiopulmonar: puede reducir mortalidad, pero la indicación es perioperatoria, no para hipotensión aguda 1

Algoritmo de Decisión Clínica

1. Identificar el contexto: ¿Es shock séptico, crisis suprarrenal, perioperatorio, o hipotensión por otra causa?
2. En shock séptico: Verificar que haya reanimación adecuada con líquidos Y vasopresores a dosis moderadas-altas
3. Si persiste hipotensión: Iniciar hidrocortisona 200 mg/día (50 mg IV cada 6 horas o infusión continua)
4. NO realizar prueba de ACTH para decidir tratamiento en shock séptico
5. Mantener dosis completa por al menos 3-5 días
6. Reducir gradualmente durante 6-14 días cuando se suspendan vasopresores
7. Monitorear glucosa, electrolitos, presión arterial y signos de infección