What are the treatment options for a patient with a gastric GIST (Gastrointestinal Stromal Tumor)?

GIST Gastrique : Options de Traitement

Pour un GIST gastrique, la résection chirurgicale complète avec marges négatives (R0) constitue le traitement de référence pour les tumeurs localisées résécables, suivie d'un traitement adjuvant par imatinib pour les tumeurs à haut risque, tandis que l'imatinib 400 mg par jour représente le traitement standard pour les maladies métastatiques ou non résécables. 1, 2

Approche Diagnostique Initiale

L'approche diagnostique dépend de la taille et de la localisation de la tumeur :

Nodules Gastriques < 2 cm

• Surveillance active recommandée : Pour les petits nodules gastriques (<2 cm), l'échographie endoscopique (EUS) est réalisée initialement, avec surveillance active si la biopsie n'est pas réalisable ou donne un matériel inadéquat 1, 2
• Protocole de suivi : Première évaluation à court terme (3 mois), puis augmentation des intervalles de suivi si aucune croissance n'est évidente 1
• Exception importante : La résection peut être envisagée si la tumeur augmente de taille ou devient symptomatique 1

Tumeurs ≥ 2 cm

• Biopsie/excision standard : L'approche standard pour les nodules ≥2 cm est la biopsie ou l'excision car ils sont associés à un risque plus élevé de progression 1
• Biopsies multiples guidées : Pour les masses volumineuses nécessitant potentiellement une résection multiviscérale, des biopsies à l'aiguille guidées par EUS ou par voie percutanée sous échographie/TDM sont recommandées 1
• Risque de contamination péritonéale négligeable si la procédure est correctement réalisée dans des centres spécialisés 1

Diagnostic Anatomopathologique

Confirmation Diagnostique

• Immunohistochimie : Le diagnostic repose sur la morphologie avec positivité pour CD117 (KIT) et/ou DOG1, environ 5% des GIST étant CD117-négatifs 1, 2
• Compte mitotique : Doit être exprimé en nombre de mitoses par 5 mm² de surface totale (remplaçant les 50 champs à fort grossissement pour éviter la variabilité) 1

Analyse Mutationnelle Obligatoire

• Standard de pratique : L'analyse mutationnelle pour KIT et PDGFRA doit être considérée comme une pratique standard pour tous les GIST (sauf possiblement pour les GIST gastriques <2 cm non rectaux) 1, 2, 3
• Valeur prédictive et pronostique : Confirme le diagnostic, guide la sensibilité au traitement ciblé et informe le pronostic 1
• Centralisation recommandée : Dans un laboratoire inscrit à un programme d'assurance qualité externe avec expertise dans la maladie 1, 3

Traitement Chirurgical des Tumeurs Localisées

Principes Chirurgicaux Fondamentaux

• Résection R0 comme objectif : L'excision chirurgicale complète avec marges macroscopiques et microscopiques négatives est la pierre angulaire du traitement 1, 2, 3
• Résection en coin pour l'estomac : Pour les GIST gastriques, la résection en coin de l'estomac est considérée comme un traitement adéquat car les GIST ont tendance à être exophytiques et n'impliquent pas les ganglions lymphatiques régionaux 1, 3
• Pas de curage ganglionnaire : La dissection des ganglions lymphatiques cliniquement négatifs n'est pas nécessaire car la dissémination lymphatique est extrêmement rare (sauf pour les GIST déficients en SDH) 1, 3

Approche Laparoscopique vs Ouverte

• Laparoscopie privilégiée pour GIST gastriques ≤5 cm : Offre une morbidité réduite avec des résultats oncologiques équivalents 3
• Prudence pour tumeurs >5 cm : Les données sont limitées et l'approche laparoscopique comporte un risque plus élevé de rupture 3

Précautions Chirurgicales Critiques

• Éviter la rupture tumorale : La rupture augmente considérablement le risque de récidive péritonéale et place automatiquement les patients dans la catégorie à haut risque 1, 3, 4
• Manipulation délicate : Éviter la manipulation directe de la tumeur avec des pinces ; utiliser des sacs en plastique pour le retrait du spécimen afin de prévenir l'ensemencement tumoral 3, 4
• Résection en bloc : Les organes adjacents adhérents à la masse doivent être réséqués en bloc avec la tumeur pour éviter la rupture de la capsule et le déversement intra-abdominal 1

Traitement Néoadjuvant

Indications pour l'Imatinib Préopératoire

• Tumeurs non résécables ou résection mutilante : L'imatinib préopératoire est recommandé si la résection R0 n'est pas réalisable initialement, ou pourrait être obtenue par une chirurgie moins mutilante après cytoréduction 1
• Durée du traitement : Généralement 6-12 mois jusqu'à la réponse tumorale maximale, puis chirurgie 1
• Évaluation rapide par TEP : Le TEP-scan peut être particulièrement utile pour évaluer la réponse tumorale très rapidement (en quelques semaines), afin que la chirurgie ne soit pas retardée en cas de maladie non répondante 1

Traitement Adjuvant

Indications Obligatoires

• GIST à haut risque : Les patients à haut risque doivent recevoir 3 ans d'imatinib adjuvant 400 mg par jour, ou 800 mg pour les mutations KIT exon 9 2, 3
• Rupture/perforation tumorale : L'imatinib adjuvant est obligatoire après résection de GIST perforés en raison du risque très élevé de récidive péritonéale, avec une durée d'au moins 3 ans et considération pour un traitement à vie 2, 4

Stratification du Risque

La stratification du risque détermine le besoin de traitement adjuvant, basée sur :

• Taille de la tumeur 3
• Index mitotique 3
• Localisation tumorale (les GIST gastriques ont un meilleur pronostic que les GIST de l'intestin grêle ou rectaux) 1
• Rupture tumorale 1, 3, 4

Traitement de la Maladie Avancée/Métastatique

Traitement de Première Ligne

• Imatinib 400 mg par jour : Traitement standard pour les maladies non résécables et métastatiques, à poursuivre indéfiniment car l'interruption entraîne généralement une progression tumorale rapide 1, 2
• Dose pour mutation KIT exon 9 : 800 mg par jour est standard en raison d'une survie sans progression et d'une survie globale supérieures 2
• Initiation immédiate : Le traitement par imatinib doit être démarré immédiatement même si la tumeur n'est pas évaluable 1

Lignes de Traitement Ultérieures (FDA)

• Deuxième ligne : Sunitinib : Indiqué pour les patients adultes atteints de GIST après progression de la maladie ou intolérance à l'imatinib, à la dose de 50 mg par voie orale une fois par jour selon un schéma de 4 semaines de traitement suivies de 2 semaines d'arrêt 5
• Troisième ligne : Regorafenib : Indiqué pour les patients atteints de GIST localement avancé, non résécable ou métastatique ayant déjà été traités par imatinib et sunitinib, à la dose de 160 mg par voie orale une fois par jour pendant les 21 premiers jours de chaque cycle de 28 jours 6
• Quatrième ligne : Ripretinib : Indiqué pour les patients adultes atteints de GIST avancé ayant reçu un traitement antérieur par 3 inhibiteurs de kinase ou plus, y compris l'imatinib 7

Surveillance Post-Traitement

Protocole de Suivi Intensif pour GIST à Haut Risque/Perforés

• Surveillance intensive : TDM avec contraste tous les 3-4 mois pendant les 2-3 premières années 4
• Surveillance intermédiaire : Tous les 6 mois pour les années 4-5 4
• Surveillance à long terme : Annuellement par la suite jusqu'à 10 ans 4

Pièges à Éviter

• Ne pas sous-estimer la rupture tumorale : La rupture ou perforation tumorale modifie radicalement la stratification du risque et nécessite un traitement adjuvant obligatoire 1, 3, 4
• Ne pas omettre l'analyse mutationnelle : Peut entraîner un traitement ciblé inefficace pour certains sous-types génétiques (notamment PDGFRA D842V résistant à l'imatinib) 1, 2, 4
• Ne pas interrompre l'imatinib prématurément : L'interruption est associée à un risque élevé de rechute, même pour les patients en rémission complète 1
• Ne pas négliger l'approche multidisciplinaire : La planification du traitement nécessite l'implication de pathologistes, radiologues, chirurgiens et oncologues médicaux, idéalement dans des centres de référence 1