Causas de Elevación de Fosfatasa Alcalina y GGT
Las causas más frecuentes de elevación conjunta de fosfatasa alcalina (FA) y GGT son las enfermedades colestásicas hepáticas (colangitis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria), obstrucción biliar (coledocolitiasis, obstrucción maligna), enfermedades infiltrativas hepáticas (metástasis, amiloidosis), sepsis, y consumo de alcohol. 1, 2, 3
Enfoque Diagnóstico Inicial
Cuando ambas enzimas están elevadas, esto confirma origen hepatobiliar de la FA, ya que la GGT no se encuentra en hueso 1, 2. El siguiente paso depende de la magnitud de la elevación:
- Elevación leve: <5× límite superior normal (LSN)
- Elevación moderada: 5-10× LSN
- Elevación severa: >10× LSN 1
Las elevaciones severas (>10× LSN) requieren evaluación urgente por su alta asociación con patología grave 1.
Causas Hepatobiliares Principales
Enfermedades Colestásicas Primarias
Colangitis biliar primaria (CBP): Se diagnostica cuando hay elevación de FA (típicamente 2-10× LSN) más anticuerpos antimitocondriales positivos 1. La GGT se eleva concomitantemente en procesos colestásicos 3.
Colangitis esclerosante primaria (CEP): Presenta FA típicamente ≥1.5× LSN y está fuertemente asociada con enfermedad inflamatoria intestinal 1, 2. En pacientes con EII y FA elevada, se debe realizar colangiorresonancia magnética de alta calidad 1, 2. La CEP se caracteriza por episodios de colangitis que causan elevaciones abruptas de FA, bilirrubina total y transaminasas 2.
Obstrucción Biliar
Coledocolitiasis: Aproximadamente 18% de adultos sometidos a colecistectomía tienen coledocolitiasis, que impacta significativamente las pruebas hepáticas 1, 2. La GGT tiene sensibilidad de 80.6% y especificidad de 75.3% para detectar cálculos del colédoco en colecistitis aguda 3.
Obstrucción maligna: Las estenosis biliares malignas son causa importante de elevación de FA y GGT 1, 2.
Enfermedades Infiltrativas
Metástasis hepáticas: Son la causa más frecuente de FA aislada elevada 2. En un estudio de 260 pacientes con FA elevada de etiología incierta, 57% tenían malignidad subyacente, con 61 pacientes presentando infiltración intrahepática 4.
Enfermedades infiltrativas no malignas: Incluyen amiloidosis y sarcoidosis 1, 2.
Sepsis
La sepsis es causa frecuente de elevaciones extremas de FA (>1000 U/L) 5. Notablemente, 7 de 10 pacientes con sepsis pueden tener FA extremadamente elevada con bilirrubina normal 5. Los organismos causales incluyen gram-negativos, gram-positivos y hongos 5.
Otras Condiciones Hepáticas
Cirrosis: Representa la condición más frecuente que causa simultáneamente FA elevada e hipoalbuminemia, ya que el hígado pierde capacidad sintética y desarrolla características colestásicas 2.
Hepatitis crónica: Progresando a cirrosis demuestra elevación de FA por colestasis intrahepática 2.
Esteatohepatitis no alcohólica (EHNA): La elevación de FA ≥2× LSN es atípica en EHNA, haciéndola causa improbable de FA significativamente elevada 2.
Causas Específicas de Elevación de GGT
Consumo de Alcohol
El alcohol es la causa más común de GGT elevada, ocurriendo en aproximadamente 75% de bebedores habituales 3. El consumo diario >60g puede elevar la GGT 3. La GGT tiene 73% de sensibilidad para detectar consumo diario de etanol >50g, superior a AST (50%) o ALT (35%) 3.
Los niveles de GGT se recuperan lentamente después de la abstinencia 3. La relación AST/ALT >2 (o >3) sugiere hepatitis alcohólica 3.
Medicamentos
Medicamentos comunes que elevan GGT incluyen: interferón, antipsicóticos, beta-bloqueadores (atenolol), resinas de ácidos biliares, estrógenos, inhibidores de proteasa, retinoides, sirolimus, esteroides, tamoxifeno y tiazidas 3.
La GGT aumenta más temprano y persiste más tiempo que la FA en trastornos colestásicos 3.
Condiciones Metabólicas
Diabetes, resistencia a la insulina y obesidad pueden elevar la GGT incluso sin patología hepática significativa 3. En pacientes con EHGNA, la GGT puede variar desde valores bajos normales hasta >400 U/L 3.
Algoritmo Diagnóstico Recomendado
Paso 1: Confirmación y Caracterización
- Repetir FA y GGT en 7-10 días para confirmar elevación, ya que los patrones colestásicos pueden fluctuar 1
- Medir bilirrubina total y directa para calcular fracción conjugada; elevaciones sugieren obstrucción biliar más avanzada o disfunción hepatocelular 1
- Obtener ALT y AST para evaluar componente de lesión hepatocelular 1
- Calcular valor R: (ALT/LSN)/(FA/LSN) para clasificar patrón de lesión:
- Colestásico: R ≤2
- Mixto: R >2 y <5
- Hepatocelular: R ≥5 1
Paso 2: Historia Clínica Dirigida
Revisar meticulosamente historia de medicamentos, particularmente en pacientes mayores, ya que la lesión hepática colestásica inducida por fármacos comprende hasta 61% de casos en pacientes ≥60 años 1.
Evaluar consumo de alcohol usando cuestionario AUDIT completo de 10 ítems; puntajes >19 indican dependencia alcohólica que requiere referencia a servicios de alcoholismo 3.
Buscar síntomas específicos: dolor en cuadrante superior derecho, fatiga, náusea, pérdida de peso 1.
En pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, sospechar fuertemente CEP 1, 2.
Paso 3: Estudios de Imagen
Ultrasonido abdominal como primera línea para evaluar conductos intra/extrahepáticos dilatados, cálculos biliares, lesiones infiltrativas o masas 1, 2.
Si el ultrasonido es negativo pero FA permanece elevada, proceder a resonancia magnética con colangiorresonancia (RM/CPRM), que es superior para detectar anormalidades biliares intrahepáticas, CEP, enfermedad de conductos pequeños y obstrucción biliar parcial 1, 2.
Si se demuestran cálculos del colédoco en ultrasonido, proceder directamente a CPRE 1.
Paso 4: Estudios de Laboratorio Adicionales
Según sospecha clínica:
- Anticuerpos antimitocondriales (AMA) si se sospecha CBP 1
- Serologías de hepatitis viral (HAV, HBV, HCV) si hay factores de riesgo 1
- Marcadores autoinmunes (ANA, ASMA, IgG) si se sospecha enfermedad autoinmune 1
- Albúmina y RIN para evaluar función sintética hepática 6, 1
- Recuento plaquetario: plaquetas bajas o decrecientes pueden indicar desarrollo/progresión de hipertensión portal 6
Paso 5: Consideraciones Especiales
En elevaciones abruptas de pruebas hepáticas en pacientes con CEP, evaluar estenosis dominante con CPRM o CPRE para detectar colangiocarcinoma 2.
Si la CPRM de alta calidad es normal en paciente con EII y sospecha de CEP, considerar biopsia hepática para diagnosticar CEP de conductos pequeños 1.
En pacientes con inmunodeficiencia variable común (IDCV), aproximadamente 40% tienen anormalidades en pruebas hepáticas, siendo la FA elevada la anormalidad más frecuente 1.
Trampas Comunes a Evitar
No asumir que EHNA es la causa de elevación de FA ≥2× LSN, ya que esto es atípico en EHNA 2.
No pasar por alto condiciones tratables: la enfermedad hepática autoinmune puede presentarse con GGT elevada pero autoanticuerpos negativos 3.
No asumir que pruebas hepáticas normales excluyen fibrosis avanzada: la cirrosis puede existir con bioquímica normal, particularmente en enfermedad relacionada con alcohol 3.
En pacientes con obesidad y consumo de alcohol, existe riesgo sinérgico: cuando IMC >35, el riesgo de enfermedad hepática se duplica para cualquier ingesta de alcohol 3.
Recordar que 47% de pacientes con FA aislada elevada de etiología incierta murieron dentro de un promedio de 58 meses, enfatizando la importancia de investigación exhaustiva 4.
Monitoreo en Enfermedad Hepática Avanzada
Los pacientes con enfermedad hepática avanzada deben recibir 6:
- Examen físico específico del hígado cada 6 meses
- Medición de AST, ALT, GGT, FA, bilirrubina conjugada, albúmina, plaquetas y RIN cada 6 meses
- Evaluación nutricional cada 6 meses por dietista experimentado en enfermedad hepatobiliar
- Consulta con farmacéutico cada 6 meses para identificar medicamentos de alto riesgo y polifarmacia