Criterios de Inicio de Antidiarreicos en Gastroenteritis
Los antidiarreicos como loperamida solo deben iniciarse en adultos inmunocompetentes con diarrea acuosa aguda después de lograr una hidratación adecuada, y están contraindicados en menores de 18 años, en presencia de fiebre, diarrea sanguinolenta, o sospecha de diarrea inflamatoria por riesgo de megacolon tóxico. 1
Criterios de Exclusión Absolutos para Antidiarreicos
Nunca iniciar loperamida en:
- Niños y adolescentes <18 años con diarrea aguda (contraindicación fuerte) 1
- Presencia de fiebre con diarrea (riesgo de megacolon tóxico) 1
- Diarrea sanguinolenta o inflamatoria (sospecha de patógenos invasivos) 1
- Signos de deshidratación no corregida (la hidratación es prioritaria) 1
- Sospecha de diarrea por toxina Shiga o STEC (puede empeorar el pronóstico) 1
Criterios para Considerar Antidiarreicos
Requisitos previos obligatorios:
- Estado de hidratación adecuado confirmado clínicamente 1
- Paciente adulto inmunocompetente (≥18 años) 1
- Diarrea acuosa sin sangre 1
- Ausencia de fiebre 1
- Sin signos de enfermedad inflamatoria intestinal 1
Algoritmo de Decisión Clínica
Paso 1: Evaluar hidratación
- La rehidratación con soluciones de rehidratación oral (SRO) de osmolaridad reducida es la terapia de primera línea antes de cualquier antidiarreico 1
- Los líquidos intravenosos están indicados en deshidratación severa, shock, estado mental alterado o falla de SRO 1
Paso 2: Descartar contraindicaciones
- Verificar edad ≥18 años 1
- Confirmar ausencia de fiebre (temperatura <38°C) 1
- Confirmar ausencia de sangre en heces 1
- Descartar dolor abdominal severo o signos de abdomen agudo 1
Paso 3: Iniciar loperamida si está indicado
- Dosis inicial: 4 mg seguido de 2 mg cada 4 horas o después de cada deposición no formada 1
- Dosis máxima: No exceder 16 mg/día 2
- Duración: Suspender después de 12 horas sin diarrea 1
Situaciones Especiales
Tratamiento antimicrobiano empírico (NO antidiarreicos):
- En la mayoría de los pacientes con diarrea acuosa aguda sin viaje internacional reciente, NO se recomienda terapia antimicrobiana empírica 1
- Excepciones para considerar antibióticos: pacientes inmunocomprometidos, lactantes pequeños con apariencia de enfermedad grave, o diarrea febril con síntomas persistentes >1 semana 1, 3
Terapia adyuvante:
- Los antieméticos (ej. ondansetrón) pueden administrarse en niños >4 años para facilitar la tolerancia de rehidratación oral 1
- Los probióticos pueden ofrecerse para reducir la severidad y duración de síntomas en pacientes inmunocompetentes 1
Trampas Comunes a Evitar
- No sustituir la rehidratación con antidiarreicos: Los agentes antimotilidad NO son sustitutos de la terapia de líquidos y electrolitos 1
- No usar en diarrea del viajero con fiebre: Aunque la loperamida puede usarse en diarrea del viajero no complicada, debe evitarse si hay fiebre o disentería 1
- No prolongar uso innecesariamente: Suspender después de 12 horas sin diarrea para evitar efectos adversos como constipación 1
- Vigilar signos de alarma: Si la diarrea persiste >48 horas con loperamida, suspender y reevaluar para posible etiología bacteriana invasiva 3, 4