Poliuria Desobstructiva: Definición y Diagnóstico
Definición
La poliuria desobstructiva (también llamada poliuria post-obstructiva) es la producción excesiva de orina que ocurre después del alivio de una obstrucción del tracto urinario, caracterizada por un volumen urinario superior a 3 litros en 24 horas. 1, 2, 3
Características Fisiopatológicas Clave:
- Volumen urinario: Excede 3 litros por 24 horas en adultos, lo que constituye el umbral diagnóstico estándar de poliuria 1, 2, 3
- Mecanismo: Resulta de la liberación súbita de la obstrucción urinaria (prostática, ureteral, vesical), causando diuresis masiva por múltiples factores: pérdida de la capacidad de concentración renal, expansión de volumen previo, acumulación de urea y otros solutos osmóticos 2, 4
- Osmolalidad urinaria: Puede ser variable (150-300 mOsm/L o mayor), reflejando un mecanismo mixto de diuresis osmótica y acuosa 2, 4
Contexto Clínico Importante:
La obstrucción urinaria previa causa retención urinaria donde el paciente no puede vaciar completamente la vejiga, y en casos severos se observa distensión abdominal caudal con vejiga palpable 5. La obstrucción prolongada puede llevar a hidronefrosis (distensión renal) palpable en el abdomen dorsal 5.
Diagnóstico
Herramienta Diagnóstica Fundamental:
El diagnóstico requiere obligatoriamente un diario miccional (frequency-volume chart) de 3 días que documente tanto el número de micciones como el volumen individual de cada micción. 5, 1, 6
Algoritmo Diagnóstico Estructurado:
1. Confirmación de Poliuria Verdadera
- Medir el volumen urinario total de 24 horas: Debe exceder 3 litros para confirmar poliuria 1, 2, 3
- Distinguir de polaquiuria: La polaquiuria es frecuencia urinaria aumentada con volúmenes pequeños, NO poliuria 7, 8
- Usar diario miccional de 3 días: Documenta volúmenes individuales y totales, esencial para diferenciar poliuria de otras condiciones 5, 1
2. Establecer el Contexto Post-Obstructivo
- Historia clínica dirigida: Identificar antecedente reciente de obstrucción urinaria (retención aguda, cateterización, cirugía prostática, alivio de obstrucción ureteral) 5
- Examen físico: Evaluar abdomen para vejiga distendida o masa palpable, examen rectal/genitourinario, evaluar edema en extremidades inferiores 5
- Residuo post-miccional: Debe evaluarse en pacientes con síntomas obstructivos, historia de cirugía prostática o incontinencia; precaución con antimuscarínicos si residuo 250-300 mL 5
3. Análisis de Laboratorio Esencial
- Uroanálisis: Descartar infección urinaria y hematuria como primera línea 5
- Osmolalidad urinaria: Determina si la poliuria es por diuresis osmótica (>300 mOsm/L), acuosa (<150 mOsm/L), o mixta (150-300 mOsm/L) 2, 8, 4
- Osmolalidad sérica y electrolitos: Evalúa el estado de hidratación y excluye diabetes mellitus no controlada 2, 8
- Cálculo de osmoles urinarios excretados diarios: Proporciona información crucial sobre la causa de la poliuria 4
4. Diferenciación de Poliuria Nocturna
- Calcular porcentaje nocturno: Poliuria nocturna se define como >33% del volumen total de 24 horas producido durante el sueño 5, 1, 6
- Evaluar volumen de micciones nocturnas: Volúmenes grandes sugieren poliuria nocturna; volúmenes pequeños frecuentes sugieren vejiga hiperactiva 5
- Considerar causas sistémicas: Insuficiencia cardíaca, apnea del sueño, enfermedad renal crónica pueden causar poliuria nocturna 9, 6
5. Exclusión de Otras Causas de Poliuria
- Diabetes mellitus: Buscar poliuria con polidipsia y pérdida de peso inexplicable 9, 1
- Medicamentos: Revisar diuréticos, bloqueadores de canales de calcio, AINEs 9
- Enfermedad renal crónica: Deteriora la capacidad de concentración urinaria 9, 6
- Trastornos electrolíticos: Hipopotasemia puede causar poliuria 9
Trampas Diagnósticas Comunes a Evitar:
- No medir el volumen total de 24 horas: Confiar solo en la frecuencia sin medir volúmenes lleva a diagnósticos erróneos de poliuria cuando en realidad hay polaquiuria 1, 7
- Omitir revisión de medicamentos: Muchos fármacos causan poliuria por mecanismos directos o indirectos 9
- No usar diario miccional de 3 días: Es obligatorio para diferenciar poliuria de poliuria nocturna y disfunción vesical 1, 6
- Ignorar condiciones sistémicas subyacentes: Evaluar sistemáticamente trastornos del sueño, enfermedad cardiovascular, enfermedad renal, trastornos endocrinos y condiciones neurológicas 9
Estudios Adicionales Según Contexto:
- Cultivo de orina: Puede ser apropiado cuando el uroanálisis es poco confiable 5
- Imagen del tracto urinario superior: Indicada si hay historia de infección del tracto urinario superior, hematuria, litiasis, insuficiencia renal, o enuresis nocturna de inicio reciente 5
- Estudios urodinámicos: No necesarios para diagnóstico inicial de poliuria post-obstructiva, pero pueden ser útiles si se planea tratamiento invasivo o irreversible 5