Conduta em Hematoma Subdural Pequeno sem Efeito de Massa
Para uma idosa de 75 anos com hematoma subdural de 2,7 mm sem efeito de massa, déficit motor ou confusão mental, a conduta é manejo conservador com monitoramento neurológico seriado e neuroimagem de controle. 1
Justificativa para Conduta Conservadora
Hematomas subdurais pequenos ou assintomáticos sem déficits neurológicos significativos devem ser manejados conservadoramente com monitoramento neurológico rigoroso e neuroimagem seriada 1
Dados recentes demonstram que nenhum paciente com hematoma subdural inicial ≤3 mm necessitou cirurgia, seja inicialmente ou no seguimento, embora 11,1% tenham aumentado de tamanho (largura máxima de 10 mm) 2
O limiar de 8,5 mm de tamanho inicial do hematoma subdural é o melhor preditor para necessidade de intervenção cirúrgica (AUC 0,81) 2
Protocolo de Monitoramento
Avaliações Neurológicas
- Realizar avaliações neurológicas regulares para detectar qualquer deterioração 1
- Monitorar especificamente: nível de consciência, déficits motores focais, alterações pupilares, e sinais de hipertensão intracraniana 1
Neuroimagem Seriada
- TC de crânio seriada é necessária para monitorar progressão do hematoma 1
- A frequência deve ser determinada pela apresentação clínica inicial e fatores de risco para expansão 2
Manejo de Volemia
- Manter euvolemia—evitar tanto hipovolemia quanto hipervolemia 1
Fatores de Risco para Expansão a Monitorar
Embora este caso específico tenha baixo risco devido ao tamanho diminuto, é importante estar atento aos seguintes fatores que predizem expansão do hematoma 2:
- Tamanho inicial maior do hematoma subdural
- Hemorragia subaracnóidea concomitante
- Hipertensão arterial
- Localização na convexidade
- Desvio da linha média inicial
Investigação Adicional Recomendada
- Realizar RM de encéfalo com contraste e coluna total quando hematoma subdural é identificado, particularmente para investigar possibilidade de hipotensão intracraniana espontânea (HIE) como causa subjacente 3
- Esta investigação é especialmente pertinente em pacientes sem história clara de trauma 1
Manejo de Anticoagulação (se aplicável)
- Se a paciente estiver em uso de anticoagulação, reverter rapidamente a anticoagulação usando concentrado de complexo protrombínico mais vitamina K 1
- A anticoagulação deve ser tipicamente interrompida por 7-15 dias, com baixo risco de eventos isquêmicos durante este período 1
Indicações para Intervenção Cirúrgica (não aplicáveis neste caso)
Para referência futura, as indicações cirúrgicas incluem 4, 1:
- Hematoma subdural agudo significativo (espessura >5 mm com desvio da linha média >5 mm)
- Deterioração neurológica rápida
- Pupilas unilateral ou bilateralmente dilatadas não reativas
- Postura em extensão
- Hematomas >10 mm de espessura ou >5 mm de desvio da linha média
Armadilhas Comuns a Evitar
- Nunca atrasar a intervenção cirúrgica quando ocorrer deterioração neurológica, pois isso leva a desfechos significativamente piores 1
- Não usar drogas antiepilépticas para prevenção primária de convulsões pós-traumáticas, pois não demonstram benefício e podem piorar os desfechos neurológicos 1
- Evitar hipervolemia no período de observação 1