How do prothrombin time (PT), International Normalized Ratio (INR), and tissue-type plasminogen activator (tPA) relate to the management and monitoring of different anticoagulants in patients?

Relación del TP/INR, TTPa y Monitoreo con Diferentes Anticoagulantes

Antagonistas de Vitamina K (Warfarina)

El TP/INR es la única prueba validada y recomendada para monitorear la terapia con warfarina, con un rango terapéutico objetivo de INR 2.0-3.0 para la mayoría de las indicaciones. 1

Monitoreo del INR con Warfarina

• El INR debe verificarse diariamente después del inicio hasta que esté estable en el rango terapéutico, luego extender los intervalos a 1-4 semanas según la consistencia de los resultados 2
• Para pacientes con INR terapéuticos consistentemente estables, se sugiere una frecuencia de prueba de hasta 12 semanas en lugar de cada 4 semanas 1
• El INR se calcula mediante la fórmula: INR = [TP paciente/TP normal]^ISI, donde ISI es el índice de sensibilidad internacional del reactivo de tromboplastina 1

Rangos Terapéuticos Específicos

• Fibrilación auricular, tromboembolismo venoso, válvulas biológicas: INR objetivo 2.5 (rango 2.0-3.0) 1
• Válvulas mecánicas, embolismo sistémico recurrente: INR objetivo 3.0 (rango 2.5-3.5) 1
• Los primeros 3 meses post-válvula biológica requieren anticoagulación con INR 2.0-3.0 1

Limitaciones Técnicas Importantes

• Los laboratorios deben usar reactivos de tromboplastina con ISI <1.7 para minimizar la variabilidad 2
• Los tubos de recolección insuficientemente llenos pueden prolongar falsamente el TP 2
• La presencia de anticoagulante lúpico puede afectar los resultados del TP, y debe considerarse el monitoreo alternativo con actividad del factor II o ensayos cromogénicos del factor X 2

Anticoagulantes Orales Directos (DOACs)

El TP/INR NO debe usarse para monitorear los DOACs (dabigatrán, apixabán, rivaroxabán) ya que es relativamente insensitivo y no puede interpretarse de la misma manera que con warfarina. 3, 4

Dabigatrán (Inhibidor Directo de Trombina)

• El TTPa proporciona una aproximación del efecto anticoagulante del dabigatrán, pero NO se usa para ajuste de dosis rutinario 3
• En el estudio RE-LY, el TTPa valle mediano en pacientes que recibieron 150 mg fue de 52 (40-76) segundos 3
• El tiempo de coagulación de ecarina (ECT) es una medida más específica del efecto del dabigatrán que el TTPa 3
• El TTPa valle mediano fue de 63 (44-103) segundos con dosis de 150 mg 3
• El INR es relativamente insensitivo a la exposición al dabigatrán y no puede interpretarse de la misma manera que para el monitoreo de warfarina 3

Apixabán y Rivaroxabán (Inhibidores del Factor Xa)

• El TP, INR y TTPa se prolongan como resultado de la inhibición del Factor Xa, pero estos cambios son pequeños, sujetos a alta variabilidad y NO son útiles para monitorear el efecto anticoagulante 4
• Los ensayos cromogénicos anti-Factor Xa pueden medir la actividad, pero los rangos terapéuticos para ajuste de dosis no están establecidos 5
• No se requiere monitoreo de laboratorio rutinario debido a la dosificación fija y la farmacología predecible 5

Circunstancias Especiales para Pruebas de DOACs

Bajo circunstancias especiales (sospecha de sobredosis, sangrado de emergencia, evaluación de cumplimiento), comprender el grado de inhibición puede ayudar en el manejo clínico: 5

• Un tiempo de trombina (TT) normal excluye un efecto de inhibidor de trombina (dabigatrán) 5
• Las evaluaciones globales del tiempo de coagulación pueden indicar una acumulación severa de DOACs 5
• Los ensayos específicos (TT diluido, tiempo de coagulación de ecarina, actividad anti-FIIa o anti-FXa) pueden cuantificar el efecto anticoagulante, pero los rangos terapéuticos no están establecidos 5

Heparina No Fraccionada (HNF)

• El TTPa es la prueba estándar para monitorear la HNF intravenosa 1
• En pacientes que reciben HNF, un TTPa normal sugiere niveles subterapéuticos 6
• El monitoreo debe realizarse mediante protocolo con verificaciones de TTPa y recuentos plaquetarios 7
• El rango terapéutico objetivo del TTPa generalmente es 1.5-2.5 veces el control (varía según el reactivo) 1

Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM)

• NO se recomienda el monitoreo rutinario de anti-Factor Xa para guiar la dosificación de HBPM 1
• La dosificación de HBPM debe basarse en el peso corporal real, no en una dosis máxima diaria fija 1
• El monitoreo de anti-Factor Xa puede considerarse en: insuficiencia renal severa, obesidad extrema, embarazo, o sangrado inexplicable 1

Contexto Crítico: Uso Inadecuado del INR

El American College of Cardiology establece que el INR es fundamentalmente inválido fuera del monitoreo de AVK, ya que fue diseñado comparando tiempos de coagulación en pacientes con terapia estable de warfarina durante al menos 6 semanas, haciéndolo poco confiable para otros escenarios clínicos a pesar del uso indebido generalizado. 2

Pacientes NO en Warfarina con INR Elevado

• Un INR elevado en pacientes sin AVK NO predice el riesgo de sangrado y NO debe desencadenar transfusión de plasma 2
• La transfusión de plasma para "corregir" un INR levemente elevado (1.4-1.8) carece de evidencia y causa daño 2
• NO retrasar procedimientos necesarios por INR levemente elevado (1.4-2.0) en pacientes sin AVK 2
• Las pruebas viscoelásticas (TEG/ROTEM) proporcionan una evaluación superior de la función hemostática real 2

Algoritmo de Decisión para Selección de Pruebas

Para Warfarina:

• Usar TP/INR exclusivamente
• Verificar diariamente hasta estabilidad, luego cada 1-4 semanas
• Objetivo: INR 2.0-3.0 (mayoría) o 2.5-3.5 (válvulas mecánicas)

Para Dabigatrán:

• No requiere monitoreo rutinario
• Si es necesario: TTPa para aproximación, ECT para medición específica
• Ignorar el INR

Para Apixabán/Rivaroxabán:

• No requiere monitoreo rutinario
• Si es necesario: ensayo cromogénico anti-Xa (sin rangos establecidos)
• Ignorar TP/INR/TTPa

Para HNF:

• Usar TTPa exclusivamente
• Objetivo: 1.5-2.5 veces el control
• Monitorear recuentos plaquetarios

Para HBPM:

• No monitorear rutinariamente
• Dosificar por peso corporal real
• Considerar anti-Xa solo en situaciones especiales

Trampas Comunes a Evitar

• Nunca usar INR para monitorear DOACs - es insensitivo y engañoso 3, 4
• Nunca transfundir plasma basándose solo en INR elevado en pacientes sin warfarina - no predice sangrado 2
• Nunca usar dosis máximas fijas de HBPM - dosificar por peso corporal real 1
• Nunca asumir que el TTPa es intercambiable entre laboratorios - la estandarización es limitada 1
• Verificar que los tubos de citrato estén completamente llenos para evitar prolongación falsa del TP 2