What is the likely cause of subclinical hypothyroidism in a 76-year-old male with polymyalgia rheumatica, hypertension, and on chronic methotrexate, cortisone, bisphosphonate, and vitamin D therapy?

Ipotiroidismo Subclinico in Paziente con Polimialgia Reumatica in Terapia con Metotrexato e Cortisone

Causa Più Probabile: Tiroidite Autoimmune (Hashimoto)

L'ipotiroidismo subclinico in questo paziente è molto probabilmente dovuto a tiroidite autoimmune di Hashimoto, nonostante gli anticorpi anti-TPO e anti-Tg siano risultati negativi al momento del test. 1, 2

Analisi delle Cause Possibili

Tiroidite Autoimmune come Causa Primaria

• La tiroidite autoimmune rappresenta l'eziologia più comune di ipotiroidismo subclinico negli Stati Uniti e nei paesi sviluppati, responsabile della maggioranza dei casi 1, 2
• Il TSH persistentemente elevato (16 mIU/L inizialmente, poi 13 mIU/L) con FT4 normale (0,57) e tiroide lievemente ridotta al lobo sinistro all'ecografia suggerisce fortemente un processo autoimmune cronico 1
• Gli anticorpi anti-TPO possono essere negativi nel 10-15% dei pazienti con tiroidite di Hashimoto, specialmente nelle fasi avanzate quando il tessuto tiroideo è già stato distrutto 3, 2
• La progressione da ipotiroidismo subclinico a ipotiroidismo manifesto avviene nel 2-5% dei casi annualmente, con rischio maggiore nei pazienti con anticorpi positivi, ma può verificarsi anche in loro assenza 3, 4

Effetto dei Farmaci: Metotrexato e Cortisone

Il metotrexato NON causa direttamente ipotiroidismo, ma può influenzare indirettamente la funzione tiroidea attraverso:

• Effetti epatotossici che possono alterare il metabolismo degli ormoni tiroidei 5
• Soppressione del midollo osseo e tossicità sistemica che possono mascherare o complicare la diagnosi 5
• Tuttavia, non esiste evidenza diretta che il metotrexato causi ipotiroidismo primario 5

Il cortisone (glucocorticoidi) può sopprimere temporaneamente il TSH, ma:

• Questo effetto è opposto a quello osservato nel paziente (TSH elevato, non soppresso) 6
• I glucocorticoidi possono causare TSH basso con FT4 normale (simulando ipertiroidismo subclinico), non TSH alto 6
• L'uso cronico di cortisone in questo paziente non spiega l'ipotiroidismo subclinico 6

Altre Cause da Considerare

• Età avanzata (76 anni): Il TSH tende ad aumentare fisiologicamente con l'età, ma valori di 13-16 mIU/L superano ampiamente i limiti normali anche per pazienti anziani 1
• Malattia non tiroidea (euthyroid sick syndrome): Improbabile dato che il paziente non è acutamente malato e il TSH è elevato (non soppresso) 6
• Insufficienza renale: Non menzionata nell'anamnesi, ma l'eliminazione del metotrexato è ridotta in pazienti con funzione renale compromessa 5

Raccomandazioni Diagnostiche e Terapeutiche

Conferma Diagnostica

• Ripetere il dosaggio di TSH e FT4 dopo 3-6 settimane per confermare l'ipotiroidismo subclinico persistente, poiché il 30-60% dei valori elevati di TSH si normalizzano spontaneamente 7, 1
• Considerare la ripetizione degli anticorpi anti-TPO, poiché possono diventare positivi nel tempo o essere stati falsamente negativi 3, 2
• Valutare il profilo lipidico, poiché l'ipotiroidismo subclinico può influenzare i livelli di colesterolo 7

Indicazioni al Trattamento con Levotiroxina

Questo paziente richiede trattamento con levotiroxina perché:

• TSH >10 mIU/L (13-16 mIU/L) rappresenta un'indicazione assoluta al trattamento, indipendentemente dai sintomi, per prevenire la progressione a ipotiroidismo manifesto (rischio ~5% annuo) e ridurre il rischio cardiovascolare 7, 1, 2
• Il trattamento può migliorare i sintomi e ridurre il colesterolo LDL 7, 1
• Per pazienti >70 anni o con comorbidità multiple, iniziare con dose bassa (25-50 mcg/die) e titolare gradualmente per evitare complicanze cardiache 7, 3

Monitoraggio

• Controllare TSH e FT4 ogni 6-8 settimane durante la titolazione della dose 7, 3
• Target TSH: 0,5-4,5 mIU/L 7, 3
• Una volta stabilizzata la dose, ripetere il controllo ogni 6-12 mesi 7

Precauzioni Importanti

• Escludere insufficienza surrenalica prima di iniziare la levotiroxina, specialmente in pazienti con sospetto ipotiroidismo centrale, poiché l'ormone tiroideo può precipitare una crisi surrenalica 7, 3
• Nel contesto di questo paziente in terapia cortisonica cronica per polimialgia reumatica, il rischio di insufficienza surrenalica è già mitigato 7
• Evitare il sovratrattamento, che si verifica nel 14-21% dei pazienti trattati e aumenta il rischio di fibrillazione atriale, osteoporosi e complicanze cardiache 7, 1