Can rapid dose changes of citalopram (Celexa) in a patient with a 10-year history of Obsessive-Compulsive Disorder (OCD) cause a longer and more intense adjustment period?

Kunnen snelle dosiswisselingen van citalopram een langere en hevigere aanpassingsperiode veroorzaken?

Ja, snelle dosiswisselingen van citalopram kunnen inderdaad een langere en hevigere aanpassingsperiode veroorzaken, vooral bij patiënten met OCS die hogere doses nodig hebben. 1, 2

Waarom snelle dosiswisselingen problematisch zijn

De FDA-richtlijnen voor citalopram specificeren dat dosisaanpassingen met intervallen van minimaal één week moeten gebeuren, en dit is niet zonder reden 2. Bij uw patiënte gebeurde het volgende:

• Ophoging van 52 mg naar 60 mg (waarschijnlijk te snel)
• Na slechts 10 dagen terug naar 52 mg
• Nu al 5 weken op 52 mg met aanhoudende aanpassingsproblemen

Deze snelle wisseling van 60 mg terug naar 52 mg na slechts 10 dagen is bijzonder problematisch omdat:

Farmacologische redenen voor verlengde aanpassing

• Citalopram heeft een halfwaardetijd van ongeveer 35 uur, wat betekent dat steady-state plasmaconcentraties pas na 1-2 weken bereikt worden bij elke dosisverandering 2
• Bij OCS-patiënten is er een sigmoid concentratie-effect relatie met een gemiddelde EC50 van 152 µg/L, wat betekent dat kleine concentratieveranderingen grote klinische effecten kunnen hebben 3
• De patiënte kreeg geen kans om te stabiliseren op 60 mg - 10 dagen is onvoldoende om te bepalen of deze dosis effectief of tolerabel zou zijn 1, 3

Discontinuatie-gerelateerde symptomen

Het verlagen van de dosis na slechts 10 dagen kan discontinuatiesymptomen veroorzaken, ook al stopt u niet volledig 2. Deze symptomen omvatten:

• Dysforische stemming, prikkelbaarheid, agitatie
• Duizeligheid en sensorische stoornissen (zoals elektrische schoksensaties)
• Angst, verwarring, hoofdpijn
• Emotionele labiliteit en slapeloosheid 2

Deze symptomen kunnen weken aanhouden en worden verergerd door de snelheid van de dosisverandering 2.

Specifieke overwegingen voor OCS-behandeling

Voor OCS zijn hogere doses SSRI's nodig dan voor depressie of angststoornissen, met een behandelduur van minimaal 8-12 weken op de optimale dosis om werkzaamheid te bepalen 4, 5. In uw geval:

• De maximale aanbevolen dosis citalopram is 40 mg/dag vanwege QT-verlenging risico 2
• Uw patiënte zit al op 52 mg, wat boven de FDA-aanbeveling ligt - dit verhoogt het risico op bijwerkingen en maakt dosisaanpassingen nog gevoeliger 2
• Voor patiënten boven 60 jaar is 20 mg/dag de maximale aanbevolen dosis - als uw patiënte ouder is, is 52 mg aanzienlijk boven de veilige limiet 2

Aanbevolen aanpak voor deze situatie

Stabiliseer nu op 52 mg voor minimaal 8-12 weken voordat u verdere aanpassingen overweegt 1, 5:

1. Geen verdere dosiswisselingen voor de komende 3-7 weken om volledige stabilisatie mogelijk te maken 2, 3
2. Monitor wekelijks op discontinuatiesymptomen die kunnen aanhouden 2
3. Evalueer werkzaamheid pas na totaal 8-12 weken op stabiele dosis 4, 5

Als verdere aanpassing noodzakelijk is

Als u na 8-12 weken op 52 mg moet aanpassen, doe dit dan veel langzamer 2:

• Verhoog of verlaag met maximaal 10 mg per keer
• Wacht minimaal 2-3 weken tussen elke aanpassing (niet 1 week zoals bij lagere doses) 1, 2
• Bij verlaging: overweeg nog langzamere tapering van 5 mg per 2-4 weken om discontinuatiesymptomen te minimaliseren 2

Belangrijke valkuilen om te vermijden

Verklaar geen behandelfalen voordat u minimaal 8-12 weken op een stabiele maximale dosis heeft gewacht 5. De snelle wisselingen hebben waarschijnlijk:

• De klinische beoordeling vertroebeld
• Discontinuatiesymptomen veroorzaakt die voor OCS-symptomen kunnen worden aangezien
• De patiënte niet de kans gegeven om te stabiliseren 2, 3

Let op tekenen van serotoninesyndroom bij deze hogere doses, vooral als er andere serotonerge medicatie wordt gebruikt 1, 2.

Overweeg ECG-monitoring vanwege QT-verlenging risico bij doses boven 40 mg/dag 2.

Alternatieve strategieën als citalopram onvoldoende blijft

Als na 12 weken op stabiele dosis (52 mg of lager) de respons onvoldoende is:

• Overweeg overstappen naar een andere SSRI in plaats van verder verhogen boven veilige limieten 4
• Voeg cognitieve gedragstherapie met exposure en response preventie (ERP) toe - dit is de gouden standaard psychotherapie voor OCS 5
• Overweeg augmentatie met aripiprazol 5-15 mg/dag voor therapieresistente OCS 5

De huidige situatie van 5 weken aanpassing na een snelle wisseling is dus niet ongewoon gegeven de farmacologie van citalopram en de complexiteit van OCS-behandeling 2, 3. Geduld en stabiliteit zijn nu cruciaal.