Aanbevolen Aanpak voor SSRI-Dosisaanpassing bij Angstklachten
Bij een patiënt met fluctuerende angst en recente dosisveranderingen moet je de SSRI-dosis langzaam verhogen met intervallen van minimaal 1 week tussen elke aanpassing om destabilisatie en een langdurige periode van verhoogde angst (6-12 weken) te voorkomen. 1, 2
Waarom Langzame Titratie Essentieel Is
- Gedragsactivatie en toegenomen angst zijn bekende vroege bijwerkingen van SSRI's, vooral bij dosisverhoging, en treden meestal op in de eerste maand of direct na dosisaanpassing 1, 2
- De American Academy of Child and Adolescent Psychiatry beveelt aan om te starten met een subtherapeutische "testdosis" en vervolgens geleidelijk te verhogen om initiële angst of agitatie te minimaliseren 1, 2
- Wanneer angst toeneemt na dosisverhoging, is dit een duidelijk signaal dat de dosis te snel wordt verhoogd of te hoog is voor deze patiënt op dit moment 2
Specifiek Titratieprotocol
Voor Korterwerkende SSRI's (zoals citalopram, sertraline, escitalopram):
- Verhoog de dosis in de kleinst mogelijke stappen met intervallen van 1-2 weken 1, 2
- Voor escitalopram: evalueer de respons elke 2-4 weken na dosisaanpassing 1
- Voor sertraline: dosisveranderingen mogen niet vaker dan elke week plaatsvinden gezien de eliminatiehalfwaardetijd van 24 uur 3
Voor Langwerkende SSRI's (zoals fluoxetine):
- Verhoog de dosis met intervallen van 3-4 weken, niet 1-2 weken, vanwege de lange halfwaardetijd (1-3 dagen voor fluoxetine, 4-16 dagen voor de actieve metaboliet norfluoxetine) 4
- Steady-state plasmaconcentraties worden pas na 5-7 weken bereikt na een dosisverandering 4
Wat Te Doen Bij Toegenomen Angst Na Dosisverhoging
Onmiddellijke actie vereist:
- Verlaag de dosis direct terug naar het vorige getolereerde niveau waar de patiënt stabiel was 4, 2
- De kans op volledig herstel van bijwerkingen na dosisverlaging is zeer hoog, met gedragsactivatie/agitatie die meestal snel verbetert na dosisreductie 2
- Bij ernstige symptomen kan tijdelijke stopzetting overwogen worden 2
Monitoringprotocol
- Nauwlettende monitoring is noodzakelijk, vooral in de eerste maanden van behandeling en na dosisaanpassingen 1, 2
- Gebruik gestandaardiseerde angstschalen om symptomen objectief te volgen 1
- Monitor wekelijks tijdens dosisaanpassingen 4
- Informeer patiënten en verzorgers over deze potentiële bijwerking 2
Belangrijke Valkuilen Te Vermijden
- Wacht niet te lang met dosisverlaging als toegenomen angst optreedt - dit is een duidelijk signaal dat aanpassing nodig is 2
- Verwar gedragsactivatie niet met manie/hypomanie: gedragsactivatie treedt op in de eerste maand of na dosisverhoging en verbetert snel na dosisreductie, terwijl manie/hypomanie later kan verschijnen en kan aanhouden 2
- Voortijdig switchen van medicatieklasse voordat een adequate trial (6-8 weken op therapeutische dosis) is voltooid, leidt tot gemiste kansen op respons 1
Alternatieve Strategieën Als Dosisverhoging Niet Werkt
- Overweeg toevoeging van cognitieve gedragstherapie (CGT) aan de huidige getolereerde SSRI-dosis in plaats van medicatie te verhogen, aangezien de combinatie van SSRI met CGT grotere effectiviteit heeft aangetoond dan monotherapie 1, 4
- Als er na 8-12 weken geen respons is op de geoptimaliseerde dosis, overweeg dan switchen naar een SNRI (venlafaxine of duloxetine) 1, 5
- SNRI's kunnen een grotere effectiviteit hebben op zowel depressie- als angstsymptomen door hun dubbele werking op serotonine- en noradrenaline-heropname 5