Endométriose : Approche Diagnostique et Thérapeutique
Diagnostic Initial
L'échographie transvaginale (TVUS) est l'imagerie de première ligne pour l'endométriose suspectée, suivie de l'IRM pelvienne si l'échographie est négative ou non concluante. 1, 2
Évaluation Clinique
Le diagnostic d'endométriose est fondamentalement clinique et ne nécessite pas de confirmation chirurgicale avant d'initier un traitement empirique. 1
Symptômes clés à identifier :
- Dysménorrhée, dyspareunie, dyschezie, dysurie ou douleur pelvienne chronique 1
- Infertilité présente chez environ 50% des patientes 1
- À l'examen physique : nodularité, utérus rétroversé fixé, ou ligaments utérosacrés sensibles 1
Piège important : La sévérité de la douleur corrèle mal avec l'apparence laparoscopique mais corrèle avec la profondeur des lésions. 1, 3
Algorithme d'Imagerie
Première étape - Échographie transvaginale :
- L'échographie transvaginale avec protocole étendu démontre une excellente performance pour la détection de l'endométriose profonde, comparable à l'IRM 1
- Sensibilité de 82,5% et spécificité de 84,6% pour l'endométriose en général 1
- L'échographie transabdominale peut être ajoutée pour élargir le champ de vision vers les voies urinaires et intestinales 1
Deuxième étape - IRM pelvienne :
- L'IRM pelvienne (avec ou sans contraste IV) est l'examen suivant après une échographie négative ou non concluante 4, 2
- Sensibilité de 90,3% et spécificité de 91% pour l'endométriose pelvienne profonde 1, 2
- Performance par localisation : 92,4% sensibilité et 94,6% spécificité pour l'endométriose intestinale ; 88% sensibilité et 83,3% spécificité pour l'endométriose infiltrante profonde 1
Contraste IV pour l'IRM :
- Le contraste IV est fortement recommandé par la Society of Abdominal Radiology pour différencier les endométriomes bénins des malignités ovariennes, une distinction cruciale car les patientes avec endométriose sont à risque de cancers associés 4
- Le contraste aide également à identifier d'autres causes de douleur pelvienne (fibromes, pathologies inflammatoires) 4
- Cependant, l'IRM sans contraste est suffisante pour détecter l'endométriose profonde elle-même 4, 2
Optimisation technique de l'IRM :
- Distension vésicale modérée et contraste vaginal recommandés pour améliorer la visibilité des lésions 4, 1
- Protocole IRM dédié à la détection de l'endométriose profonde 4
Ce qu'il ne faut PAS faire :
- Ne pas utiliser le scanner pelvien - aucune littérature ne soutient son utilisation pour le diagnostic d'endométriose 4
- Ne pas se fier uniquement à l'échographie standard - les protocoles étendus ou l'IRM sont nécessaires pour l'endométriose profonde 1
- Ne pas supposer qu'une imagerie négative exclut l'endométriose - la maladie péritonéale superficielle est mal détectée par toutes les modalités d'imagerie 1
Rôle de la Laparoscopie
- La laparoscopie avec confirmation histologique n'est plus requise avant d'initier un traitement empirique 1
- La chirurgie est réservée au traitement définitif plutôt qu'au diagnostic 1
- L'imagerie préopératoire réduit la morbidité et la mortalité en diminuant les chirurgies incomplètes nécessitant une réintervention 5, 1
Biomarqueurs
- Le CA-125 n'a aucune utilité clinique pour le diagnostic 1
- Peut être utile pour surveiller la réponse clinique chez les patientes avec maladie extra-utérine confirmée, mais peut être faussement élevé en cas d'inflammation/infection péritonéale 1
Traitement Médical
Traitement de Première Ligne
Les AINS pour le soulagement immédiat de la douleur, suivis des contraceptifs oraux combinés ou des progestatifs comme traitement hormonal de première ligne. 5, 3
- Les contraceptifs oraux combinés et les progestatifs sont des options de première ligne également efficaces avec des profils de sécurité supérieurs 5
- Les contraceptifs oraux en continu sont aussi efficaces que les agonistes GnRH pour le contrôle de la douleur avec beaucoup moins d'effets secondaires 5
- Les progestatifs démontrent une efficacité similaire aux contraceptifs oraux pour réduire la douleur et la taille des lésions 5
Piège critique : Aucun traitement médical n'éradique complètement les lésions d'endométriose. 5
Traitement de Deuxième Ligne
Agonistes GnRH :
- Utiliser pendant au moins 3 mois pour un soulagement significatif de la douleur lorsque les traitements de première ligne échouent 5, 3
- L'add-back thérapie est obligatoire lors d'utilisation prolongée pour prévenir la perte de densité minérale osseuse sans réduire l'efficacité sur la douleur 5
- Appropriés pour la douleur pelvienne chronique, même sans confirmation chirurgicale d'endométriose 5
Danazol :
- Pendant au moins 6 mois, montre une efficacité équivalente aux agonistes GnRH pour réduire la douleur 5
- Preuves de niveau A soutenant son utilisation 5
Considérations Importantes
- Le traitement médical ne supprime pas l'endométriose de façon permanente et ne peut pas éradiquer la maladie 5
- Le traitement médical n'améliore pas les résultats de fertilité future 5
- La suppression hormonale ne doit pas être utilisée chez les femmes cherchant activement une grossesse 5
Traitement Chirurgical
Indications
La chirurgie doit être envisagée lorsque le traitement médical est inefficace, contre-indiqué, ou pour l'endométriose sévère. 5, 3
- L'excision chirurgicale par un spécialiste est le traitement définitif de l'endométriose 5
- Pour l'endométriose sévère, le traitement médical seul peut ne pas être suffisant 5
Approche Chirurgicale
Pour les patientes ayant complété leur désir de grossesse :
- L'hystérectomie avec salpingo-ovariectomie bilatérale reste l'approche définitive 5
- La préservation ovarienne peut être envisagée dans certains cas selon l'âge et les facteurs de risque génétiques 5
- Si hystérectomie sans ovariectomie, une suppression médicale continue peut encore être nécessaire car la fonction ovarienne résiduelle peut stimuler le tissu endométriosique restant 5
Planification préopératoire :
- Obtenir une imagerie préopératoire de haute qualité avec IRM pelvienne pour cartographier l'étendue de la maladie, identifier les lésions infiltrantes profondes et planifier l'approche chirurgicale 5
- L'imagerie préopératoire réduit la morbidité en diminuant les chirurgies incomplètes et le besoin de réinterventions 5, 1
Taux de Récidive
Jusqu'à 44% des femmes présentent une récidive des symptômes dans l'année suivant la chirurgie, soulignant l'importance d'une prise en charge continue. 5, 1, 2
Considérations Spéciales
Risques Associés
- Les femmes avec endométriose ont un risque accru de maladie cardiovasculaire, incluant l'AVC (HR 1,34, IC 95% 1,10-1,62) 1
- Risque accru de cancer ovarien, spécifiquement les types à cellules claires, endométrioïde et séreux de bas grade 6
- Transformation maligne de l'endométriose estimée à environ 0,7-1,6% 6
Hormonothérapie Substitutive
- L'hormonothérapie substitutive avec œstrogènes n'est pas contre-indiquée après hystérectomie et salpingo-ovariectomie bilatérale pour endométriose 5