Kan dosisverhogingen van SSRI's bij OCS tijdelijk tot verslechtering leiden?
Ja, een patiënt met OCS kan na een dosisverhoging van citalopram/escitalopram van 45mg naar 60mg tijdelijk verslechteren, maar dit betekent niet dat de behandeling faalt – het duurt minimaal 4 weken en vaak 6-14 weken voordat de volledige therapeutische respons zichtbaar wordt. 1
Waarom tijdelijke verslechtering kan optreden
De initiële fase na dosisverhoging kan gepaard gaan met:
- Verhoogde bijwerkingen zoals misselijkheid, toegenomen angst, of slaapstoornissen die de OCS-symptomen kunnen maskeren of verergeren 2, 3
- Neurologische aanpassingsperiode waarbij de hersenen zich moeten aanpassen aan hogere serotonerge activiteit voordat therapeutische effecten optreden 4
- Farmacologische vertraging: steady-state plasmaconcentraties worden pas na 1-2 weken bereikt, en de klinische respons volgt daarna met verdere vertraging 4
Wat dit betekent voor herstel na 12 weken
Na 12 weken zal de patiënt waarschijnlijk beter zijn dan vóór de verhoging, niet slechter of gelijk, omdat:
- Alle drie de doseringen citalopram (20mg, 40mg, 60mg) significant effectiever zijn dan placebo, met de hoogste responsrate (65%) bij 60mg 3
- De 60mg dosis superieur is aan lagere doseringen voor ernstige OCS, met een respons gedefinieerd als ≥25% verbetering op de Y-BOCS schaal 3
- In de STAR*D studie voor depressie remitteerde ongeveer de helft van de responders tussen week 6 en week 14, wat aangeeft dat volledige respons tijd nodig heeft 1
Praktisch behandelalgoritme bij dosisverhoging
Wacht minimaal 8 weken op de verhoogde dosis voordat je behandelfalen concludeert 1, 5:
- Week 1-2: Verwacht bijwerkingen zoals misselijkheid, verhoogde angst, slaapstoornissen 2, 3
- Week 2-4: Initiële respons kan zichtbaar worden, maar stabiele respons is meestal pas na 4 weken detecteerbaar 1
- Week 4-8: Therapeutische effecten worden duidelijker, steady-state concentraties zijn bereikt 4
- Week 8-12: Volledige respons wordt zichtbaar, met maximale symptoomreductie 1, 3
Belangrijke valkuilen om te vermijden
- Niet te vroeg opgeven: Staken vóór week 8 op de verhoogde dosis betekent dat je de patiënt de kans op respons ontneemt 1, 5
- Bijwerkingen versus non-respons: Tijdelijke verslechtering door bijwerkingen is niet hetzelfde als behandelfalen 1
- Serotoninesyndroom monitoren: Bij dosisverhoging extra alert zijn op agitatie, verwardheid, tachycardie, rigiditeit, of hyperthermie 6, 5
Als er na 12 weken geen respons is
Overweeg dan pas deze stappen 1, 5:
- Combineer met CGT/ERP als dit nog niet is gedaan (grotere effectgrootte dan medicatie-augmentatie alleen) 5
- Switch naar een andere SSRI of overweeg clomipramine 1, 7
- Augmentatie met risperidon of aripiprazol (sterkste bewijs, ongeveer 1/3 van SSRI-resistente patiënten reageert) 1, 5, 8
- Glutamaterge middelen zoals N-acetylcysteïne of memantine 1, 5