NAC-toevoeging bij behandelingsresistente OCD: Beperkt effect
Het toevoegen van N-acetylcysteïne (NAC) aan escitalopram bij behandelingsresistente OCD heeft mogelijk een bescheiden effect bij behandelingsduur van 5-8 weken, maar de evidentie is tegenstrijdig en andere augmentatiestrategieën hebben sterkere onderbouwing. 1, 2
Primaire aanbeveling op basis van sterkste evidentie
De meest recente en hoogwaardige studie uit 2022 (fase III, 20 weken, 98 patiënten) toonde geen enkel bewijs dat NAC de OCD-symptomen verminderde vergeleken met placebo (gemiddeld verschil op week 20 = 0,53 punten op Y-BOCS, p = 0,70, ten gunste van placebo). 3 Deze studie weerlegt eerdere positieve bevindingen en moet zwaarder wegen in de besluitvorming.
Tegenstrijdige evidentie: tijdsafhankelijk effect
Een meta-analyse uit 2024 van zes RCT's (195 patiënten) suggereert een positief effect alleen bij behandelingsduur van 5-8 weken (p = 0,05), maar geen significant verschil bij kortere (<5 weken) of langere duur (>12 weken). 2
Een eerdere systematische review uit 2018 toonde een gemiddelde Y-BOCS-reductie van -11 punten in observationele studies (p = 0,01), maar de gepoolde resultaten van RCT's waren net niet statistisch significant (p = 0,07). 4
Individuele positieve studies uit 2016 en 2017 toonden wel significante effecten bij respectievelijk volwassenen (fluvoxamine + NAC 2000 mg, 10 weken) en kinderen/adolescenten (citalopram + NAC, 10 weken). 5, 6
Superieure alternatieven volgens richtlijnen
Risperidon en aripiprazol hebben de sterkste evidentie voor SSRI-resistente OCD, met ongeveer één derde van de patiënten die klinisch betekenisvolle respons bereikt, volgens het American College of Psychiatry. 1
Aripiprazol heeft het voordeel van lagere metabole bijwerkingen vergeleken met risperidon. 7
Toevoegen van CGT met exposure en responspreventie (ERP) aan farmacotherapie produceert grotere effectgroottes dan augmentatie met antipsychotica of NAC. 1, 7
Klinisch algoritme voor NAC-overweging
Gebruik NAC alleen als:
De patiënt heeft gefaald op adequate SSRI-trial (escitalopram minimaal 8-12 weken op maximaal getolereerde dosis). 1
CGT met ERP is niet beschikbaar of geweigerd door patiënt. 1
Antipsychotica zijn gecontra-indiceerd of geweigerd vanwege bijwerkingsprofiel. 7
De patiënt accepteert dat NAC een experimentele optie is met tegenstrijdige evidentie. 3, 2
Dosering en monitoring bij NAC-gebruik:
Start met 2000 mg dagelijks, titreer indien nodig naar 4000 mg op basis van respons. 3
Evalueer respons na 5-8 weken met Y-BOCS-score; stop bij geen verbetering. 2
Monitor voor milde gastro-intestinale bijwerkingen (meest voorkomend). 4, 3
Belangrijke valkuilen
Verwacht geen effect na 12 weken behandeling - de meta-analyse toont geen significant verschil bij langere behandelingsduur. 2
Stel realistische verwachtingen - zelfs bij positieve studies is het effect bescheiden vergeleken met eerstelijnsbehandelingen. 4, 2
NAC heeft een uitstekend veiligheidsprofiel, maar de werkzaamheid blijft onzeker na de negatieve fase III-studie uit 2022. 3
Wanneer NAC niet gebruiken
Als de patiënt nog geen adequate SSRI-trial heeft gehad op maximale dosis gedurende 8-12 weken. 1
Als CGT met ERP nog niet is geprobeerd of aangeboden - dit heeft grotere effectgroottes. 1, 7
Als antipsychotische augmentatie (risperidon/aripiprazol) nog niet is overwogen - deze hebben sterkere evidentie. 1, 7
Volgende stappen bij NAC-falen
Overweeg antipsychotische augmentatie met aripiprazol (lagere metabole bijwerkingen) of risperidon. 1, 7
Verwijs voor intensieve CGT met ERP indien nog niet gedaan. 1
Bij ernstige, hoogresistente gevallen: overweeg deep repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS), dat FDA-goedkeuring heeft voor behandelingsresistente OCD. 1, 7
Monitor bij antipsychotica-gebruik verplicht gewicht, bloedglucose en lipidenprofiel. 1, 7