Antipsychotica Augmentatie bij OCD met Doorbraaksymptomen
Ja, antipsychotica kunnen effectief zijn voor deze patiënt, maar cognitieve gedragstherapie (CGT) met exposure en response preventie (ERP) is de superieure keuze als augmentatie strategie wanneer SSRI's onvoldoende werkzaam zijn, zelfs na een zware levensgebeurtenis. 1
Bewijs voor Antipsychotica Augmentatie
Werkzaamheid bij SSRI-Resistente OCD
- Ongeveer een derde van patiënten met SSRI-resistente OCD vertoont een klinisch betekenisvolle respons op antipsychotica augmentatie, wat betekent dat het voor sommige patiënten wel degelijk werkt 1, 2
- Risperidon en aripiprazol hebben het sterkste bewijs voor werkzaamheid bij SSRI-resistente OCD volgens het American College of Psychiatry 1
- Meta-analyse toont een absolute risicoreductie van 0.22 (95% CI: 0.13,0.31) ten gunste van antipsychotica augmentatie 2
Belangrijke Nuance: CGT is Superieur
- CGT met ERP toegevoegd aan SSRI's is superieur aan zowel risperidon als placebo, met 80% responders voor CGT versus slechts 23% voor risperidon 3
- CGT augmentatie laat grotere effectgroottes zien vergeleken met antipsychotica augmentatie 1
- In de directe vergelijkingsstudie bereikte 43% van CGT-patiënten minimale symptomen versus slechts 13% met risperidon 3
Praktische Implementatie voor Deze Casus
Voordat Je Antipsychotica Overweegt
- Zorg eerst dat de SSRI trial adequaat is geweest: minimaal 8-12 weken op maximaal getolereerde dosis 1, 2
- Bewijs suggereert dat patiënten minstens 3 maanden op maximaal getolereerde SSRI therapie moeten zijn voordat antipsychotica augmentatie wordt gestart, omdat 25.6% nog reageert op voortgezette SSRI monotherapie 2
- Overweeg eerst CGT met ERP toe te voegen als dit nog niet is geïmplementeerd, gezien de superieure werkzaamheid en gunstiger bijwerkingenprofiel 1, 3
Als Je Kiest voor Antipsychotica Augmentatie
- Start met risperidon of aripiprazol aangezien deze het sterkste bewijs hebben 1
- Risperidon kan worden opgetitreerd tot 4 mg/dag 3
- Aripiprazol gemiddelde effectieve dosis is ongeveer 10.9 ± 3.4 mg/dag, met significante Y-BOCS reductie (>35%) bij 7 van 10 patiënten 4
- Quetiapine heeft minder overtuigend bewijs, met ongeveer de helft van resistente patiënten die responderen 1, 5
Monitoring van Bijwerkingen
- Monitor metabole bijwerkingen inclusief gewichtstoename, bloedglucose en lipidenprofiel bij gebruik van antipsychotica 1
- Let op tekenen van serotoninesyndroom bij het combineren of wijzigen van serotonerge medicatie: agitatie, verwarring, snelle hartslag, verwijde pupillen, spierrigiditeit of hyperthermie 1
Alternatieve Strategieën
Andere Farmacologische Opties
- N-acetylcysteïne (NAC) heeft het sterkste bewijs onder glutamaterge middelen, met drie van vijf RCT's die superioriteit boven placebo tonen 1
- Memantine heeft werkzaamheid aangetoond in meerdere trials 1
- Overweeg overstappen naar een andere SSRI of SNRI als augmentatie strategieën falen 1
Voor Zeer Resistente Gevallen
- Deep repetitieve transcraniële magnetische stimulatie (rTMS) heeft FDA-goedkeuring voor behandelresistente OCD, met een matige therapeutische effectgrootte (0.65) en 3-voudig verhoogde kans op behandelrespons vergeleken met sham 1
Behandelduur
- Continueer behandeling voor minimaal 12-24 maanden na het bereiken van remissie vanwege hoge terugvalpercentages na stopzetting 1
Belangrijke Valkuil
Het feit dat deze patiënt een doorbraak heeft gehad door een zware levensgebeurtenis betekent niet dat de SSRI "niet meer sterk genoeg is" - het betekent dat de OCD symptomen zijn verergerd. De beste strategie blijft CGT met ERP toevoegen, niet alleen medicatie verhogen, omdat CGT specifiek helpt bij het ontwikkelen van copingvaardigheden voor stressvolle situaties 1, 3.