Antipsychotica zullen waarschijnlijk NIET beter aanslaan bij een patiënt met een geschiedenis van 95% symptoomreductie op SSRI's vergeleken met een partiële responder
De eerdere uitstekende respons op SSRI's voorspelt geen betere respons op antipsychotica, omdat deze medicatieklassen fundamenteel verschillende werkingsmechanismen hebben en verschillende symptoomdomeinen behandelen. De beschikbare evidence suggereert dat eerdere behandelrespons op één medicatieklasse geen betrouwbare voorspeller is voor respons op een andere klasse.
Waarom eerdere SSRI-respons niet voorspellend is
Verschillende werkingsmechanismen
- Antipsychotica werken primair via dopamine D2-receptorblokkade en beïnvloeden positieve symptomen bij schizofrenie, terwijl SSRI's serotonine-heropname remmen en voornamelijk effectief zijn bij depressie, angst en OCD 1
- Er is geen bewijs dat patiënten die goed reageren op serotonerge medicatie automatisch beter reageren op dopaminerge medicatie 2
Evidence over behandelrespons patronen
- Bij behandelresistente schizofrenie blijven patiënten die antipsychotica-augmentatie nodig hebben hogere symptoomscores behouden, zelfs na één jaar behandeling, vergeleken met initiële responders 3
- Studies tonen dat ongeveer één derde van SSRI-resistente patiënten klinisch significante verbetering ervaart met antipsychotica-augmentatie, ongeacht hun eerdere behandelgeschiedenis 4, 3
Wat WEL voorspellend is voor antipsychotica-respons
Klinische voorspellers volgens guidelines
- Eerdere behandeling met clozapine en langwerkende injectables zijn voorspellers van langdurige antipsychotica-polyfarmacotherapie 1
- Ernst van positieve symptomen bij baseline is een sterkere voorspeller dan eerdere behandelrespons 1
- Sociaal-demografische factoren zoals jongere leeftijd en alleenstaand zijn correleren met behandelrespons 1
Symptoomspecifieke overwegingen
- Antipsychotica-augmentatie kan effectiever zijn voor specifieke OCD-symptoompatronen zoals symmetrie/ordening en verzameldrang, ongeacht eerdere SSRI-respons 3
- Negatieve symptomen verbeteren specifiek met aripiprazol-augmentatie (SMD -0.41,95% CI -0.79 tot -0.03, p=0.036) 1
Praktische implicaties voor uw patiënt
Bij doorbraak van symptomen na eerdere goede respons
- Optimaliseer eerst de SSRI-behandeling: verhoog de dosis naar maximaal getolereerde dosis (bijvoorbeeld sertraline tot 200mg) en zorg voor minimaal 8-12 weken adequate trial 5, 4
- Voeg CGT met exposure en response preventie toe indien nog niet geïmplementeerd, omdat meta-analyses grotere effectgroottes tonen (NNT=3) vergeleken met alleen medicatie 5, 4
- Overweeg aripiprazol-augmentatie als eerste keuze antipsychoticum bij SSRI-resistentie, startend met 2,5-5mg dagelijks, titreren tot 10-15mg 5, 6
Belangrijke valkuilen te vermijden
- Veronderstel niet dat eerdere goede respons betekent dat de patiënt een "goede responder" is voor alle medicatieklassen - dit is niet ondersteund door evidence 3, 7
- Wacht niet te lang met augmentatie als de SSRI-optimalisatie na 8-12 weken onvoldoende effect heeft 5, 4
- Monitor voor serotonergesyndroom bij combinatie van SSRI's met antipsychotica, vooral bij dosiswijzigingen: agitatie, verwarring, snelle hartslag, verwijde pupillen, spierstijfheid, hyperthermie 5, 6
Monitoring vereisten
- Metabole parameters bij gebruik van antipsychotica: gewicht, glucose, lipiden 4, 6
- Behandelduur: handhaaf behandeling minimaal 12-24 maanden na remissie vanwege hoge terugvalpercentages 5, 4, 6
Alternatieve strategieën bij falen van eerste augmentatie
- Glutamaterge middelen zoals N-acetylcysteïne (NAC) hebben de sterkste evidence met drie van vijf RCT's superieur aan placebo 5, 4
- Deep repetitieve transcraniële magnetische stimulatie (rTMS) heeft FDA-goedkeuring voor behandelresistente OCD met matige therapeutische effectgrootte (0,65) en 3-voudige kans op respons versus sham 5, 4