Tipos de Brugada
El síndrome de Brugada se clasifica en tres tipos de patrones electrocardiográficos, pero solo el Tipo 1 es diagnóstico y requiere intervención activa, mientras que los Tipos 2 y 3 necesitan confirmación mediante prueba farmacológica para establecer el diagnóstico.
Clasificación de los Patrones Electrocardiográficos
Tipo 1 (Patrón "Coved" o en Cúpula)
- Características diagnósticas: Elevación del segmento ST ≥2 mm con morfología en cúpula descendente ("coved"), seguida de onda T negativa en las derivaciones precordiales derechas V1-V2/V3 1
- Significado clínico: Este es el único patrón diagnóstico de síndrome de Brugada y no requiere confirmación adicional 1, 2
- Relación ST/ST80: El índice de Corrado muestra una relación STJ/ST80 >1, indicando un segmento ST descendente 1
Tipo 2 (Patrón "Saddle-back" o en Silla de Montar)
- Características: Morfología en "silla de montar" con elevación del segmento ST ≥2 mm en el punto J, permaneciendo ≥1 mm por encima de la línea basal, seguida de onda T bifásica o positiva 1
- Limitación diagnóstica: No es diagnóstico por sí solo y requiere prueba de provocación farmacológica con bloqueadores de canales de sodio (flecainida, ajmalina, procainamida) para confirmar conversión a Tipo 1 1
Tipo 3
- Características: Puede tener morfología en cúpula o en silla de montar con elevación del punto J ≥2 mm, pero la porción terminal del segmento ST es <1 mm 1
- Limitación diagnóstica: Similar al Tipo 2, no es diagnóstico y requiere prueba farmacológica para conversión a Tipo 1 1
Actualización Importante en la Clasificación
Las guías más recientes (2017) del American College of Cardiology establecen que solo el Tipo 1 se considera diagnóstico, simplificando la clasificación anterior de tres tipos 1. Los patrones Tipo 2 y 3 ahora se consideran "patrones sugestivos" que requieren confirmación.
Estratificación de Riesgo y Manejo
Pacientes de Alto Riesgo (Requieren CDI)
- Patrón Tipo 1 espontáneo + paro cardíaco previo o taquicardia ventricular sostenida documentada: Indicación Clase I para desfibrilador automático implantable (CDI) 1, 2
- Patrón Tipo 1 espontáneo + síncope reciente presumiblemente por arritmia ventricular: Indicación Clase I para CDI 1
- Tasa de eventos: 13.5% anual en sobrevivientes de paro cardíaco 2, 3
Pacientes de Riesgo Intermedio
- Patrón Tipo 1 espontáneo + historia de síncope: Considerar CDI (Clase IIa) 1, 2
- Tasa de eventos: 3.2% anual en pacientes con síncope 2, 3
Pacientes de Bajo Riesgo (Solo Observación)
- Patrón Tipo 1 inducido solo farmacológicamente en pacientes asintomáticos: No requiere terapia crónica 1
- Tasa de eventos: 1% anual en pacientes asintomáticos 2
Prueba de Provocación Farmacológica
Indicaciones
- Pacientes con sospecha clínica de síndrome de Brugada pero sin patrón Tipo 1 espontáneo 1
- Familiares de primer grado de pacientes con síndrome de Brugada confirmado 1
Agentes Utilizados
- Flecainida, ajmalina, procainamida o pilsicainida son los bloqueadores de canales de sodio recomendados 1, 4
Criterios de Terminación
- Desarrollo de arritmias ventriculares 1
- Ensanchamiento marcado del QRS 1
- Aparición del patrón Tipo 1 1
Técnica de Registro Electrocardiográfico
Colocar los electrodos V1 y V2 en el segundo o tercer espacio intercostal mejora significativamente la detección del patrón Tipo 1 1, 2. Esta técnica de derivaciones precordiales altas es esencial cuando el patrón no es evidente en la posición estándar.
Diferenciación con Repolarización Precoz en Atletas
Índice de Corrado (Clave para Diagnóstico Diferencial)
- Brugada Tipo 1: Relación STJ/ST80 >1 (segmento ST descendente) 1
- Repolarización precoz benigna: Relación STJ/ST80 <1 (segmento ST ascendente) 1
Este índice mide la elevación del segmento ST en el punto J y 80 ms después, siendo fundamental para evitar diagnósticos erróneos en atletas 1.
Factores Desencadenantes a Evitar
Medicamentos Contraindicados
- Antiarrítmicos clase I 1, 3
- Antidepresivos tricíclicos 4
- Algunos antipsicóticos (trifluoperazina) 1, 4
- Ciertos anestésicos 1, 3
- Cocaína 1, 3
Otros Desencadenantes
- Fiebre: Requiere tratamiento agresivo con antipiréticos inmediatos 1, 2, 3
- Consumo excesivo de alcohol 1, 3
- Estados vagotónicos (reposo, sueño) 1
Opciones Terapéuticas Alternativas
Quinidina
- Indicación: Pacientes con choques recurrentes del CDI por taquicardia ventricular polimórfica 1
- Alternativa: Pacientes que rechazan o tienen contraindicaciones para CDI 1
- Evidencia: Serie de pacientes sin muertes durante seguimiento promedio >9 años, aunque 38% presentó efectos adversos 1
Ablación con Catéter
- Objetivo: Áreas epicárdicas anormales de activación tardía en ventrículo derecho 1
- Resultados: Eliminación del patrón Tipo 1 espontáneo en >75% de pacientes y reducción marcada de recurrencias de TV/FV 1
- Limitación: Experiencia y seguimiento limitados; se recomienda mantener CDI en pacientes con síncope o paro cardíaco previo 1
Consideraciones Genéticas
- Rendimiento de pruebas genéticas: 20-30% en pacientes con fenotipo positivo 1
- Gen más común: SCN5A (mutaciones en canales de sodio) 1, 2
- Utilidad clínica: Facilita el tamizaje en cascada de familiares, pero el genotipo NO se correlaciona con riesgo de eventos adversos 1
- Recomendación: La estratificación de riesgo debe basarse en síntomas y hallazgos clínicos, no en el estado genético 1
Naturaleza Dinámica del ECG
Advertencia crítica: Los cambios electrocardiográficos en el síndrome de Brugada son transitorios y variables 2. El patrón puede normalizarse completamente de forma temporal, por lo que un ECG normal único NO excluye el diagnóstico 2. Se requieren ECGs seriados para capturar el patrón diagnóstico 2.