Combinatie van Citalopram en Clomipramine: Klinische Aanbeveling
Directe Aanbeveling
De combinatie van citalopram (cipramil) met clomipramine kan worden overwogen bij behandelresistente OCS, maar vereist voorzichtigheid vanwege het risico op serotoninesyndroom en moet worden gereserveerd voor patiënten die niet hebben gereageerd op monotherapie met SSRI's. 1
Bewijs voor Combinatietherapie
Werkzaamheid bij Behandelresistente OCS
Een open-label studie toonde aan dat ongeveer 50% van de behandelresistente OCS-patiënten die al clomipramine gebruikten significant verbeterden na toevoeging van citalopram (maximaal 60 mg/dag), met behoud van deze respons na 1 jaar behandeling. 2
De combinatie werd goed verdragen in deze studie, waarbij patiënten die niet hadden gereageerd op ten minste twee SSRI-trials en momenteel clomipramine gebruikten, werden behandeld met augmentatie. 2
Bij gedeeltelijke responders op orale SSRI's toonde intraveneuze augmentatie met citalopram of clomipramine superieure werkzaamheid ten opzichte van placebo, waarbij citalopram mogelijk superieur was aan clomipramine voor angst-somatisatie symptomen. 3
Veiligheidsoverwegingen en Risico's
Serotoninesyndroom Risico
Het combineren van twee serotoninerge geneesmiddelen zoals citalopram (SSRI) en clomipramine (TCA) verhoogt het risico op serotoninesyndroom, een potentieel levensbedreigende complicatie. 1
Symptomen van serotoninesyndroom kunnen binnen 24-48 uur na het combineren van medicatie optreden en omvatten: mentale statusveranderingen (verwarring, agitatie), neuromusculaire hyperactiviteit (tremor, clonus, hyperreflexie, spierstijfheid), en autonome hyperactiviteit (hypertensie, tachycardie, aritmieën, diaphorese). 1
Gevorderde symptomen omvatten koorts, convulsies, aritmieën en bewusteloosheid, die tot fatale afloop kunnen leiden. 1
Voorzorgsmaatregelen bij Combinatie
Bij het combineren van twee niet-MAOI serotoninerge geneesmiddelen moet voorzichtigheid worden betracht: start het tweede middel in een lage dosis, verhoog de dosis langzaam, en monitor nauwlettend op symptomen, vooral in de eerste 24-48 uur na dosisaanpassingen. 1
Clomipramine wordt over het algemeen minder geprefereerd dan SSRI's vanwege een minder gunstig bijwerkingenprofiel, hoewel het effectief kan zijn bij behandelresistente gevallen. 1
Klinisch Algoritme voor Besluitvorming
Wanneer Combinatie Overwegen
Stap 1: Bevestig dat de patiënt een adequate trial van ten minste één SSRI heeft gehad (8-12 weken op maximale gedoseerde dosis). 4
Stap 2: Overweeg eerst andere augmentatiestrategieën met sterker bewijs en beter veiligheidsprofiel, zoals risperidon of aripiprazol (ongeveer één derde van SSRI-resistente OCS-patiënten reageert op antipsychotische augmentatie). 4
Stap 3: Overweeg glutamaterge middelen zoals N-acetylcysteïne, die het sterkste bewijs hebben onder glutamaterge middelen. 4
Stap 4: Pas als bovenstaande strategieën hebben gefaald, overweeg de combinatie citalopram-clomipramine, met name bij patiënten die al gedeeltelijk reageren op één van beide middelen. 2
Monitoring Protocol
Monitor nauwlettend op tekenen van serotoninesyndroom gedurende de eerste 48 uur na het starten van de combinatie en na elke dosisaanpassing. 1
Let specifiek op: clonus, tremor, hyperreflexie, agitatie, verwarring, snelle hartslag, verwijde pupillen, spierstijfheid, of hyperthermie. 1
Bij verdenking op serotoninesyndroom: stop onmiddellijk alle serotoninerge middelen en overweeg ziekenhuisopname met continue cardiale monitoring. 1
Dosering Overwegingen
Start citalopram in lage dosis (10-20 mg/dag) bij toevoeging aan bestaande clomipramine therapie. 2
Titreer langzaam op tot maximaal 60 mg/dag citalopram, afhankelijk van tolerantie en respons. 2
Houd rekening met QT-verlenging bij citalopram doses boven 40 mg/dag, vooral bij combinatie met andere QT-verlengende middelen. 1
Alternatieve Strategieën
Wanneer Combinatie Vermijden
Bij patiënten met voorgeschiedenis van bipolaire stoornis (risico op manie). 1
Bij patiënten met lang QT-syndroom of andere cardiale risicofactoren. 1
Bij patiënten die recent een myocardinfarct hebben gehad (absolute contra-indicatie voor clomipramine). 4
Betere Eerste Keuzes
Cognitieve gedragstherapie (CGT) met exposure en response preventie toevoegen aan farmacotherapie toont grotere effectgroottes dan augmentatie met antipsychotica. 4
Overstappen naar een andere SSRI of SNRI indien augmentatiestrategieën falen. 4
Deep repetitieve transcraniële magnetische stimulatie (rTMS) heeft FDA-goedkeuring voor behandelresistente OCS en kan worden overwogen. 4
Belangrijke Valkuilen
Vermijd het gelijktijdig starten van beide middelen - dit maakt het moeilijk om bij te wirkingen te bepalen welk middel verantwoordelijk is en verhoogt acuut het risico op serotoninesyndroom. 1
Plotselinge stopzetting van SSRI's kan leiden tot discontinuatiesyndroom, vooral bij paroxetine, fluvoxamine en sertraline, maar ook bij citalopram in mindere mate. 1
Clomipramine is weliswaar effectiever gebleken dan SSRI's in sommige studies, maar dit is misleidend omdat eerdere clomipramine-trials minder behandelresistente patiënten includeerden; head-to-head vergelijkingen tonen equivalente werkzaamheid. 4