Ceftriaxona para Pielonefrite por Klebsiella pneumoniae
A ceftriaxona é efetiva contra pielonefrite por Klebsiella pneumoniae quando a cepa é sensível, mas a eficácia está gravemente comprometida em infecções causadas por cepas produtoras de ESBL (beta-lactamase de espectro estendido), que representam uma proporção crescente e alarmante dos casos.
Eficácia em Cepas Sensíveis
A ceftriaxona está formalmente aprovada pela FDA para infecções do trato urinário (incluindo pielonefrite) causadas por Klebsiella pneumoniae sensível 1. As diretrizes taiwanesas de pneumonia confirmam que cefalosporinas de terceira geração como ceftriaxona e ertapenem demonstraram eficácia equivalente contra infecções por Enterobacteriaceae, incluindo Klebsiella pneumoniae 2.
- Um estudo prospectivo demonstrou que ceftriaxona 1g IV a cada 12 horas por pelo menos 7 dias alcançou resposta microbiológica de 68,7% em pielonefrite aguda 3
- Tratamento intramuscular ambulatorial com ceftriaxona alcançou cura em 85% das pacientes com pielonefrite aguda após 6 semanas 4
O Problema Crítico das Cepas ESBL
A resistência por produção de ESBL representa uma limitação devastadora para o uso de ceftriaxona em pielonefrite por Klebsiella pneumoniae, e esta resistência está aumentando dramaticamente.
- Um estudo prospectivo tailandês demonstrou que tanto a resposta clínica (65% vs 93%) quanto microbiológica (67,5% vs 100%) foram significativamente piores em pielonefrite causada por cepas produtoras de ESBL comparadas às não-produtoras (p < 0,0002) 5
- Este mesmo estudo concluiu definitivamente que "pielonefrite aguda causada por cepas produtoras de ESBL não pode ser tratada com ceftriaxona" 5
- A taxa de produção de ESBL em E. coli e K. pneumoniae alcançou 64,4% em um estudo recente, sendo ainda maior em infecções associadas a serviços de saúde 6
- A resistência à ceftriaxona em E. coli isolada foi de 34,4%, e todas as cepas de K. pneumoniae foram resistentes ao ciprofloxacino 3
Inadequação do Tratamento Empírico com Ceftriaxona
- O uso de ceftriaxona foi associado à maior taxa de inadequação terapêutica (56,3%, p < 0,001) 6
- O tratamento precisou ser escalado em 41,5% dos pacientes que iniciaram com ceftriaxona, comparado a apenas 8% com ertapenem e 9,5% com piperacilina-tazobactam 6
Fatores de Risco para ESBL que Contraindicam Ceftriaxona
Pacientes com os seguintes fatores de risco têm alta probabilidade de infecção por cepas ESBL e não devem receber ceftriaxona empiricamente:
- Infecção associada a serviços de saúde (p = 0,013) 6
- Uso prévio de antibióticos (p < 0,001) 6, 5
- Presença de cateter urinário (p = 0,024) 6
- História prévia de infecção do trato urinário 5
Alternativas Superiores
Para pielonefrite complicada ou com fatores de risco para ESBL, as diretrizes italianas recomendam fortemente agentes mais novos:
- Ceftazidima-avibactam ou meropenem-vaborbactam são recomendações de primeira linha para infecções por Enterobacteriaceae produtoras de KPC (recomendação FORTE, evidência MODERADA) 2
- Ertapenem e piperacilina-tazobactam demonstraram taxas muito menores de necessidade de escalada terapêutica 6
Armadilhas Comuns
- Não assumir sensibilidade baseado apenas na espécie: K. pneumoniae tem taxas crescentes de resistência à ceftriaxona 3, 6
- Não ignorar fatores de risco para ESBL: mesmo infecções adquiridas na comunidade podem ser causadas por cepas ESBL 6
- Não continuar ceftriaxona empiricamente além de 48-72 horas: aguardar resultados de cultura e antibiograma é essencial 6
- Não usar ceftriaxona em pacientes com uso recente de antibióticos: este é um fator de risco independente para ESBL 6, 5