Tratamiento antibiótico en niños con atresia de vías biliares y colangitis
Recomendación principal
Para niños con atresia de vías biliares y colangitis, se debe iniciar piperacilina-tazobactam como terapia de primera línea, con dosis de 200-300 mg/kg/día del componente de piperacilina dividido cada 6-8 horas por vía intravenosa. 1, 2
Regímenes antibióticos recomendados según severidad
Colangitis moderada a severa (primera línea)
- Piperacilina-tazobactam es el antibiótico de elección porque proporciona cobertura completa contra enterobacterias gram-negativas (E. coli, Klebsiella), Pseudomonas, enterococos y anaerobios en un solo agente 1, 2, 3
- La dosis pediátrica es 200-300 mg/kg/día del componente de piperacilina, administrado cada 6-8 horas 1
- Este régimen tiene excelente penetración biliar y cubre los patógenos más frecuentes en atresia biliar: E. coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae, y Pseudomonas aeruginosa 3, 4
Regímenes alternativos de amplio espectro
- Carbapenémicos (meropenem o imipenem): apropiados para casos severos o cuando hay sospecha de organismos resistentes 1, 2
- Ceftriaxona (50-75 mg/kg/día) más metronidazol: alternativa efectiva demostrada específicamente en pacientes con atresia biliar 1, 3
- La ceftriaxona fue el antibiótico empírico que mostró efectividad en un estudio retrospectivo de 37 pacientes con atresia biliar 3
- Cefepime (100 mg/kg/día cada 12 horas) más metronidazol: cefalosporina de cuarta generación con menos toxicidad que aminoglucósidos 1
Pacientes con alergia a beta-lactámicos
Consideraciones críticas específicas para atresia biliar
Cobertura anaeróbica obligatoria
- Todos los niños con atresia biliar post-Kasai requieren cobertura anaeróbica porque la portoenterostomía de Kasai crea una anastomosis bilioentérica 1, 2
- Si se usa una cefalosporina de tercera o cuarta generación, siempre agregar metronidazol para cobertura anaeróbica 1, 2
- La piperacilina-tazobactam ya incluye cobertura anaeróbica adecuada y no requiere metronidazol adicional 2
Patógenos específicos en atresia biliar
- Los organismos más frecuentes son bacterias entéricas: E. coli, Enterobacter cloacae, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, y ocasionalmente Salmonella typhi 3
- Los cultivos positivos ocurren solo en aproximadamente 20% de los episodios de colangitis, por lo que el tratamiento empírico es esencial 3
- En pacientes con tubos de drenaje biliar previos o múltiples hospitalizaciones, considerar organismos resistentes como Enterobacter y Pseudomonas 5, 4
Duración del tratamiento
- 4 días de antibióticos para pacientes inmunocompetentes con control adecuado de la fuente de infección 2, 6
- Hasta 7 días para pacientes inmunocomprometidos o críticamente enfermos 2, 6
- El drenaje biliar adecuado es absolutamente esencial; los antibióticos solos no esterilizarán el tracto biliar en presencia de obstrucción 2, 6
Errores críticos a evitar
No subestimar la importancia del drenaje biliar
- La descompresión biliar es el pilar fundamental del tratamiento; los antibióticos sin drenaje adecuado resultarán en fracaso terapéutico 2, 6
- Aproximadamente 20% de pacientes con colangitis aguda requieren descompresión biliar urgente cuando no responden a antibióticos 4
No omitir cobertura anaeróbica
- Error fatal: usar cefalosporinas sin metronidazol en pacientes post-Kasai 1, 2
- La anastomosis bilioentérica cambia la flora bacteriana e introduce anaerobios como patógenos significativos 1, 2
No usar cobertura inadecuada
- Evitar ampicilina-sulbactam como primera línea debido a altas tasas de resistencia de E. coli en la comunidad 2
- No usar doxiciclina - tiene pobre actividad contra patógenos biliares primarios 2
- No usar metronidazol como monoterapia - carece de cobertura contra gram-negativos y gram-positivos primarios 2
Impacto pronóstico de la colangitis
- La colangitis bacteriana reduce significativamente la supervivencia tanto en pacientes con buen flujo biliar (p=0.03) como en aquellos con flujo inadecuado (p=0.03) 3
- Los ataques repetidos de colangitis disminuyen aún más la probabilidad de supervivencia 3
- Todos los pacientes que nunca desarrollaron colangitis sobrevivieron durante el período de seguimiento en un estudio de 37 pacientes 3
- El tratamiento agresivo y completo con antibióticos empíricos apropiados es crítico para mejorar el pronóstico 3
Profilaxis antibiótica (evidencia controversial)
- La evidencia sobre profilaxis antibiótica primaria es contradictoria y no se recomienda de rutina 7, 8
- Un estudio de 180 pacientes mostró que 7 días versus 14 días de antibióticos profilácticos IV tuvieron incidencia similar de colangitis a 6 meses (62% vs 70%, p=0.27) 7
- Un estudio multicéntrico de 72 pacientes mostró que la profilaxis antibiótica no redujo las tasas de colangitis y se asoció con inicio más temprano de colangitis (77 vs 239 días, p=0.016) 8