Manejo de Bacteriemia Persistente por MSSA con Foco No Controlado
La prioridad absoluta es el control del foco de infección mediante intervención quirúrgica urgente, no el cambio de antibióticos. 1, 2
El Problema Fundamental: Foco No Controlado
El ertapenem NO es un antibiótico apropiado para MSSA y debe ser descontinuado inmediatamente. 1, 2 La cefazolina es el tratamiento correcto, pero la persistencia de hemocultivos positivos a pesar de terapia adecuada indica que el problema es el foco no controlado, no la elección del antibiótico. 1, 2
Acciones Inmediatas Requeridas
Obtener ecocardiograma transesofágico (ETE) de emergencia si no se ha realizado, ya que la bacteriemia persistente por S. aureus tiene 30-40% de probabilidad de endocarditis. 1, 2 El ETE es superior al transtorácico para detectar vegetaciones y abscesos. 1, 2
Realizar búsqueda exhaustiva del foco de infección: 2
- Examen físico completo buscando colecciones drenables, articulaciones inflamadas, sensibilidad vertebral
- Remover inmediatamente cualquier catéter intravascular temporal 2
- TC de tórax/abdomen/pelvis para identificar abscesos ocultos 2
- Considerar RMN si hay sospecha de piomiositis u osteomielitis 1, 2
Indicación Quirúrgica Urgente
Las guías AHA/ACC establecen indicación Clase I para cirugía temprana (durante la hospitalización inicial) en pacientes con bacteriemia persistente o fiebre que dura más de 5-7 días a pesar de terapia antimicrobiana apropiada. 1
Los hemocultivos típicamente se negativizan en 48 horas con terapia apropiada para MSSA. 1, 2 La persistencia más allá de 48-72 horas es un signo de mal pronóstico que indica: 1, 2
- Formación de abscesos
- Vegetaciones grandes
- Endocarditis con destrucción valvular
- Focos metastásicos no identificados
La cirugía mejora la mortalidad en pacientes con abscesos y sepsis persistente, ya que estos pacientes tienen alto riesgo de falla multiorgánica. 1
Manejo Antibiótico Correcto
Descontinuar Ertapenem Inmediatamente
El ertapenem no tiene actividad óptima contra MSSA y su uso es inapropiado. 1 Continuar únicamente con cefazolina 2g IV cada 8 horas (o nafcilina/oxacilina 2g IV cada 6 horas si hay compromiso del SNC). 1, 2
NO Agregar Gentamicina
La adición de gentamicina a betalactámicos para bacteriemia por MSSA NO está recomendada (Clase III). 1, 2 Aumenta la nefrotoxicidad sin mejorar los resultados clínicos ni reducir la mortalidad. 1
Cuándo Considerar Cambio de Antibióticos
Solo considerar cambio de terapia antibiótica si la bacteriemia persiste más de 5-7 días DESPUÉS de control adecuado del foco. 1, 2 En este escenario específico:
Opción 1 (preferida): Daptomicina 8-10 mg/kg/día + Oxacilina 2g IV cada 6 horas 3
- Estudio reciente (2024) mostró aclaramiento de bacteriemia en mediana de 2 días post-inicio de daptomicina 3
- Evita carbapenémicos y reduce riesgo de C. difficile 3
- Todos los pacientes lograron curación microbiológica 3
Opción 2: Daptomicina 8-10 mg/kg/día + Ceftarolina 4
- Respaldada por series de casos en bacteriemia refractaria 4
Opción 3: Cefazolina 2g IV cada 8 horas + Ertapenem 1g IV cada 24 horas 5, 6
- Demostró sinergia in vitro e in vivo contra MSSA 5
- Aclaró bacteriemia persistente en casos refractarios 5
- Puede estimular liberación de IL-1β que potencia respuesta inmune 6
- Esta es la ÚNICA indicación apropiada para ertapenem en MSSA: como terapia de rescate en combinación con cefazolina para bacteriemia persistente DESPUÉS de control del foco 5
Monitoreo Crítico
- Hemocultivos diarios hasta documentar aclaramiento 2
- Estar alerta al "fenómeno de salto" donde cultivos pueden ser intermitentemente negativos antes del aclaramiento completo 2
- Si persiste bacteriemia, realizar pruebas de susceptibilidad con CIM para descartar resistencia emergente 7
Duración del Tratamiento
Para bacteriemia complicada (hemocultivos positivos >72 horas): mínimo 4-6 semanas de terapia 2
Si se confirma endocarditis: 6 semanas de terapia 1, 2
Trampa Común a Evitar
No cambiar antibióticos antes de asegurar control del foco. La bacteriemia persistente por MSSA con foco no controlado no se resuelve cambiando antibióticos—requiere drenaje quirúrgico, desbridamiento o remoción de material infectado. 1, 2 Cambiar a antibióticos más potentes sin control del foco solo retrasa la intervención necesaria y empeora el pronóstico. 1