Évaluation de la corticothérapie dans le syndrome néphrotique
Approche initiale selon le type histologique
La corticothérapie doit être initiée uniquement après confirmation du diagnostic histologique (sauf chez les enfants avec présentation typique) et adaptée selon le type de glomérulopathie, avec des doses et durées variables selon qu'il s'agisse d'une néphropathie à lésions glomérulaires minimes, d'une hyalinose segmentaire et focale, ou d'une glomérulopathie extramembraneuse. 1
Néphropathie à lésions glomérulaires minimes (NLGM)
- Dose initiale chez l'adulte: Prednisone 1 mg/kg/jour (maximum 80 mg) en dose unique quotidienne, ou 2 mg/kg en jours alternés (maximum 120 mg) 1, 2
- Durée minimale: Poursuivre la dose élevée pendant minimum 4 semaines, jusqu'à maximum 16 semaines selon la tolérance ou jusqu'à rémission complète 1
- Taux de réponse: 76% des adultes atteignent la rémission en 8 semaines, bien que la réponse soit plus lente que chez l'enfant 3
- Décroissance: Diminuer progressivement sur 6 mois après obtention de la rémission complète 1
Hyalinose segmentaire et focale (HSF)
- Indication: Traiter uniquement les formes idiopathiques avec syndrome néphrotique clinique, après exclusion des causes secondaires 1
- Protocole identique à la NLGM: Prednisone 1 mg/kg/jour (maximum 80 mg) ou 2 mg/kg en jours alternés (maximum 120 mg) 1
- Durée prolongée nécessaire: Minimum 4 semaines, poursuivre jusqu'à 16 semaines car la réponse est plus lente que dans la NLGM 1
- Taux de réponse limité: Seulement 50% des patients répondent même avec traitement prolongé et agressif 4
Glomérulopathie extramembraneuse (GEM)
- Critères stricts avant traitement: Initier uniquement si protéinurie >4 g/jour persistante après 6 mois de traitement conservateur maximal (IEC/ARA, restriction sodée) 1
- Protocole recommandé: Cycles alternés mensuels de corticoïdes oraux et intraveineux avec agents alkylants sur 6 mois 1
- Contre-indication: Ne pas traiter si créatinine >3,5 mg/dl ou DFG <30 ml/min/1,73m² 1
Gestion des rechutes
- Rechutes peu fréquentes: Prednisone 60 mg/m²/jour jusqu'à rémission pendant 3 jours consécutifs, puis 40 mg/m² en jours alternés pendant minimum 4 semaines 1, 2
- Rechutes fréquentes ou corticodépendance: Même protocole mais poursuivre les jours alternés pendant minimum 3 mois, puis envisager agents épargneurs de corticoïdes 1, 2
- Incidence: 34% des patients rechutent, avec risque plus élevé chez les patients <30 ans 3
Alternatives de première ligne
Les inhibiteurs de la calcineurine doivent être considérés comme traitement de première ligne chez les patients présentant des contre-indications relatives ou une intolérance aux corticoïdes à haute dose. 1, 2
Indications spécifiques pour inhibiteurs de calcineurine
- Diabète non contrôlé 1
- Conditions psychiatriques sévères 1
- Ostéoporose sévère 1
- Obésité morbide avec HbA1c élevée 2
Posologie des inhibiteurs de calcineurine
- Cyclosporine: 3-5 mg/kg/jour en doses divisées pendant minimum 4-6 mois 1
- Tacrolimus: 0,05-0,1 mg/kg/jour en doses divisées chez l'adulte 2
- Durée si réponse: Poursuivre minimum 12 mois après rémission partielle ou complète, puis diminution progressive 1
- Cible thérapeutique: Cyclosporine C0 = 125-175 ng/ml 1
Corticorésistance
- Définition: Absence de réponse après minimum 8 semaines de corticothérapie adéquate 2, 5
- Ne pas déclarer prématurément: Attendre au moins 8 semaines avant de conclure à la résistance 2
- Traitement de deuxième ligne: Cyclosporine 3-5 mg/kg/jour pendant minimum 6 mois pour HSF corticorésistante 1
- Alternative: Mycophénolate mofétil + dexaméthasone à haute dose si intolérance à la cyclosporine 1
Surveillance et prévention des complications
Monitoring de la réponse
- Protéinurie quotidienne: Bandelette urinaire ou rapport protéine/créatinine urinaire pour évaluer la réponse 2, 5
- Définition rémission complète: Protéinurie <200 mg/g (<20 mg/mmol) ou trace/négative à la bandelette pendant 3 jours consécutifs 2
- Ne pas arrêter prématurément: Si réponse partielle en cours, poursuivre jusqu'à 16 semaines 2
Prévention infectieuse
- Vaccination pneumococcique: Administrer avant ou tôt dans le traitement immunosuppresseur (vaccin 23-valent ou conjugué) 2, 5
- Vaccination antigrippale: Annuelle pour le patient et les contacts du foyer 2, 5
- Vaccins vivants: Contre-indiqués sous immunosuppression 5
Pièges courants à éviter
- Albumine intraveineuse: Ne pas administrer systématiquement; réserver uniquement aux signes cliniques d'hypovolémie (hypotension, tachycardie), pas selon l'albuminémie seule 2
- Soluté salé intraveineux: Éviter car aggrave l'œdème 2
- Durée insuffisante: Ne pas arrêter avant 4 semaines minimum, même si amélioration clinique 1
- Décroissance trop rapide: Diminuer sur 6 mois après rémission pour réduire le risque de rechute 1
- Dose inadéquate chez l'adulte: Les adultes nécessitent souvent des durées plus longues (jusqu'à 16 semaines) que les enfants pour répondre 1, 3
Considérations selon l'âge
- Enfants: Prednisone 60 mg/m²/jour (maximum 60 mg) pendant 6 semaines, avec taux de réponse >95% 1, 2
- Adultes: Doses similaires en mg/kg mais réponse plus lente (76% à 8 semaines vs 95% à 4 semaines chez l'enfant) et risque accru de toxicité stéroïdienne 3, 1
- Patients âgés: Risque particulièrement élevé d'ostéonécrose de la hanche et d'effets indésirables; considérer inhibiteurs de calcineurine d'emblée 1